感染性心内膜炎病例讨论课件.pptVIP

* 诊断标准----次要标准 （1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温38℃ （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据 * 确诊及疑诊 确诊 （1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准 疑似诊断 （1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准 分类（病程） 急性 中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主 亚急性 中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌 关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 应用杀菌剂 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 大剂量，使感染部位达到有效浓度 静脉给药 长疗程 一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长 * 抗生素治疗原则 IE * 分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE） 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌 自体瓣膜心内膜炎 发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜 自体瓣膜心内膜炎 临床表现 发热 最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见 心脏杂音 80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致 自体瓣膜心内膜炎 临床表现 动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状 脾大：15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾 自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 常规检查 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高 免疫学检查 25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性 自体瓣膜心内膜炎 治疗 抗微生物药物治疗：最重要 用药原则 早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：β内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物 外科治疗 严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗 * NVE，轻症患者 抗生素 剂量及给药途径 备注 阿莫西林或氨苄西林或青霉素 2g、1次/4h静滴；3g、1次/6h静滴；1200～1800万U/d、分4～6次静滴 如患者病情稳定，等待血培养结果 对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素 如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0 g/d，静滴 联合庆大霉素 1mg/kg实际体质量静滴 在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论 * NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素） 抗生素 剂量及给药途径 备注 万古霉素 ? 15～20mg/kg、1次/8~12h静滴 需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg，q12h，静滴 联合庆大霉素 1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴 如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星 * NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素） 抗生素 剂量及给药途径 备注 万古霉素 ? 15～20 mg/kg、1次/q8~12 h静滴 需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌 联合美罗培南 1 g、1次/8 h静滴 ? 病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌 早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔 临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高 住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染 * PVE * PVE，等待血培养结果或血培养阴性 抗生素 剂量及给药途径 备注 万古霉素联合庆大霉素和利福平 万古霉素1 g、1次/12 h静滴，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴，利福平300~600 mg、1次/12 h口服或静滴 在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平 * 制剂 剂量及给药途径 疗程（周） 备注 氟氯西林 2 g、1次/4~6