糖尿病并发梗阻性脓肾5例治疗的的体会.docVIP

糖尿病并发梗阻性脓肾5例治疗的的体会 　　【摘要】目的对糖尿病并发梗阻性脓肾患者的临床表现、病因和治疗方法进行总结、分析。方法分析2011年1-12月笔者所在科诊治5例糖尿病并发梗阻性脓肾患者的临床资料。结果5例患者经影像学检查确诊为输尿管中上段结石，伴随畏冷、高热等全身症状，患侧肾区叩痛，外周血象升高，尿检阳性或阴性，抗炎治疗效果欠佳，后经输尿管镜留置输尿管支架管引流，镜下明确为患侧输尿管结石并发脓肾，经引流3～4 d，全身症状明显改善，1周后配合体外冲击波碎石(ESWL)或输尿管镜下碎石(URSL)，病愈出院。结论对于糖尿病并发输尿管结石患者，易继发梗阻性脓肾，治疗上应尽早解除梗阻、通畅引流，有效控制感染，根据患者具体情况配合二期体外冲击波碎石或输尿管镜下碎石取石。 　　【关键词】 糖尿病； 梗阻性脓肾； 引流 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.063 　　本文对2011年1-12月本科5例糖尿病并发梗阻性脓肾患者的临床资料进约分析，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组患者5例，男2例，女3例。年龄53～76岁，平均63.3岁，其中3名患者既往明确有2型糖尿病病史，院外不规则降血糖治疗，血糖控制不理想；其余2名患者虽无糖尿病病史及糖尿病相关临床表现，但入院监测三餐前+晚9时血糖明显升高，查糖基化血红蛋白明显高于正常水平，临床诊断2型糖尿病。临床表现：5例患者均出现不同程度的患侧腰部疼痛，发病1～2 d内伴随畏冷、寒战、高热等全身症状，体温38.5 ℃～40 ℃，其中1名患者治疗过程中出现血压下降，脉搏细速，休克前期表现。查体：患侧肾区压痛、叩击痛明显。辅助检查：外周血常规提示白细胞总数升高，以中性粒细胞升高为主，生化提示：空腹血糖15.8～24.3 mmol/L，肌酐及尿素氮不同程度升高，尿检提示WBC阳性4例，酮体均阴性，中段尿细菌培养大肠埃希菌阳性3例，粪肠球菌阳性1例，泌尿系B超提示患侧输尿管中段或上段结石，患肾积水不明显，肾窦分离1.5～2.8 cm，进一步查泌尿系平片(KUB)或泌尿系CT明确患侧输尿管中上段结石。 　　1.2诊疗经过5例患者根据典型临床表现及影像学检查明确诊断，患侧输尿管中上段结石伴肾积水，予积极抗炎、调控血糖等治疗，临床症状无明显缓解。遂予安排急诊输尿管镜检查，术中探查输尿管中上段结石嵌顿，松动结石，在导丝引导下输尿管镜跨过结石，结石上方有大量脓性尿液，经输尿管镜抽吸脓液，低压生理盐水冲洗肾盂，至肾盂液转清，导丝引导下顺利置入F5输尿管支架管，结束输尿管镜手术探查。术后继续积极抗炎、降血糖等治疗，置双J管后术后1周配合体外冲击波碎石(ESWL)治疗或输尿管镜超声气压弹道碎石。 　　2结果 　　手术时间30～45 min，平均35 min。术中探查输尿管中上段结石嵌顿，结石上方有大量脓性尿液，经输尿管镜抽吸脓液，低压生理盐水冲洗肾盂，至肾盂液转清，导丝引导下顺利置入F5输尿管支架管，结束输尿管镜手术探查。术后继续积极抗炎、降血糖等治疗，术后第3～4天患者畏冷、高热症状消退，复查血常规提示白细胞总数进行性下降至正常范围，置双J管后术后1周复查尿检提示白细胞阴性，生化提示肌酐、尿素氮恢复正常，腰痛症状明显缓解。配合ESWL治疗或输尿管镜超声气压弹道碎石，术后3周随访，复查KUB及泌尿系B超提示结石已完全排出，遂予拔除输尿管支架管。平均住院时间2周。 　　3讨论 　　脓肾是肾实质感染所致广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的脓腔，也称肾积脓。脓肾的临床表现分为两类，一为急性发作型，以寒战、高热、呕吐、全身无力和腰部疼痛为主；一为慢性病程型，患者有长期感染病史，或有上尿路结石病史，反复发作，腰部可扪及肿块[1]。梗阻性脓肾是由于上尿路梗阻并发肾脏感染所致，其梗阻原因主要为输尿管结石，占梗阻性脓肾的60.5％。脓肾的最终结果是肾脏被脓性炎症破坏，输尿管结石合并脓肾是由于结石梗阻、尿液引流不畅导致感染而引起肾集合系统的化脓性感染，其主要病理变化是肾盂内高压的脓液渗入肾实质形成化脓性炎症及肾实质脓肿，破坏肾组织，使肾脏功能受损，严重者细菌入血可致全身感染、脓毒血症。糖尿病是一组常见的代谢内分泌病，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常[2]。由于长期的糖尿病患者多伴随机体免疫力低下，且高血糖、尿糖为良好的细菌培养基，故常易并发化脓性感染，尤其是泌尿系感染，以肾盂肾炎、膀胱炎多见，糖尿病合并尿路感染的病原菌以革兰氏阴性菌最多见，其中大肠埃希菌占大多数，约为50～70％。输尿管结石梗阻使尿液淤滞易发生感染