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尸检结果和ARDS柏林新标准的比较COMPARISON OF THE BERLIN DEFINITION FOR ACUTE RESPIRATORYDISTRESS SYNDROME WITH AUTOPSY 】 原理.?柏林标准是ARDS临床定义的新修订标准。它依据患者严重度将患者 进行分组。 目的：将尸检结果中发现弥漫性肺泡损伤（DAD）作为金标准来评估柏林 新定义标准的准确性。 方法：研宄对象为20年间（1991-2010）所有在本院ICU中死亡并实施尸检的 患荠。根据医学记录表来确诊ARDS患考并且根据柏林新标准中使用PaO2/FiO2 将其分为轻度组、屮度组和重度组。两名病理专家对每一肺叶切片进行镜检。 结果：一共712人进行了尸检分析，356人死亡时符合ARDS的临床诊断标 准，其中轻度组49人（14%）、中度组141人（40%）、重度组166人（46%）。 使用柏林新标准的敏感度为89%、特异度63%。符合ARDS诊断标准的356人屮有 159人存在DAD,所占比例为45% （轻、中、重三组分别为12%、40%和58%）。 符合ARDS临床诊断标准超过72小时的患荠，DAD的发生率更高，重度ARDS彡 72小时的患者屮，有69%发现有DAD。 结论：ARDS的严重度以及病程和组织病理学表现之间有关联。使用新修订 的ARDS柏林定义作为临床诊断标准后，重度ARDS超过72小时的患者其病理表 现是高度一致的，特征是DAD发生比例増高。 关键词：ARDS ALI DAD机械通气 简介 Ashbaugh等人于1967年首次报道了ARDS ［1］。但是直到1994年，AECC才奠 定了ARDS的定义基础，包括了以下临床标准［2］:有已知的危险因素，近期急性 起病，严重的低氧血症-Pa02/Fi02200 mmHg，胸片发现双侧浸润影，排除心源 性肺水肿。但是，AECC定义存在许多局限性，已经招致了批评［3,4］。实际上， ARDS的症状不具备特异性，PEEP值没有纳入氧合标准之内，心源性肺水肿的定 义为肺毛细血管嵌压（PAWP）升高，但是近期研宄发现，PAWP升高可以和ARDS 合并存在［5,6］。 患者人群的同质性越高，越有助于评价治疗的效果，因此，如何认定更严重 的患者可能是非常重要的，一些研宂者已经建议重新制定ARDS的临床诊断标准 ［3］。因此，近期重新制定丫ARDS的临床诊断标准，即柏林新标准，它根据病情 的严重度来把ARDS患者进行分组［7］。根据氧合功能，ARDS被分为轻度组 （PaO2/FiO2： 201-300mmHg）、中度组（PaO2/FiO2： 101-200mmHg）、重度组 (100 mmHg)，机械通气时使用最低的PEEP为5 cmH2O。氧合功能和病情严 重度之间有良好的相关性，轻、屮、重度ARDS患者的病死率分别为27%、32%、 45%［7］o 弥漫性肺泡损伤(DAD)包括透明膜、水肿、细胞坏死或纤维化，这是ARDS 形态学上的特征，1976年Katzenstein等人已经阐述了这一特征［8］。但是，其他与 ARDS在临床表现上相似的疾病，在组织形态上不存在和DAD相关的改变。 本次研宂的主要目的是，通过尸检结果上是否存在DAD来评估柏林新标准 对于ARDS诊断的准确性，包括轻、屮、重三组。 2012年在葡萄牙里斯本的欧洲危重症协会会议上，本次研允的部分结果己经 通过 的形式进行了报道［9］。 方法 研宄对象 需要征得ICU中死亡患考的亲属同意后，才能进行尸检。因此，本次研允纳 入了 1991年至2010年之间，在Getafe大学医院ICU (床位数为18张)屮死亡后进 行尸检的所有患者，均征得家属的知情同意。排除了器官捐赠患荠以及法医尸检 的患者。在此之前，将1991-2010年之间的尸检结果和AECC标准进行了对比［1()］。 这些患者也纳入本次研宂屮，但是根据柏林标准重新进行丫分析。 ARDS临床诊断标准：柏林新标准 如果患者死亡时达到ARDS临床诊断标准，那么两名危重症专家在不知道尸 检结果情况不对患者的病历资料进行回顾性分析。记荥患者的一般情况(年龄、 性别、入ICU时的危重度评分)，进入ICU以及采取机械通气的原因，机械通气 时间、出现ARDS高危因素的时间。如果患者有肺部感染、误吸、吸入性肺损伤 或肺挫伤，就认为是肺源性因素导致的ARDS，如果有脓毒症、休克、多发伤或 大量输血、胰腺炎，那么认为是肺外源性因素导致的ARDS。患考合并有ARDS 的高危因素，记录患者死亡前48小时的呼吸机参数(潮气量、呼吸频率、气道峰 压、PEEP和FiO2)、动脉血气结果、胸部X线表现结果。如果在整个研宄期间未 测量气道平台压的话，那么潮气量/气道峰压-PEEP=a态肺顺应性。 根据