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隆乳术后包膜挛缩处理的方案的探讨 　　[摘要]目的：探讨直视下经乳晕切口对假体隆乳术后不同情况下包膜挛缩的有效处理方法。方法：2009年1月～2012年10月，对65例假体隆乳术后包膜挛缩进行治疗，均采用乳晕切口，视原假体植入腔隙及乳腺、胸大肌厚度等条件采取重新剥离腔隙、去除或不去除包膜组织甚至Ⅱ期手术的方法，术中严格止血。 结果：本组65例术后均获得随访，随访时间8个月～42个月，平均随访时间15.2个月，术后包膜挛缩复发者2例，其余病例乳房外观均满意。结论：应用直视下乳晕切口对假体隆乳术后包膜挛缩进行个性化的有效处理，术后包膜挛缩复发率较低。 　　[关键词]隆乳术；纤维包膜挛缩；并发症 　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1482-03 　　乳房包膜挛缩是隆乳术后一种常见的并发症，严重影响术后效果。传统的办法是通过单纯包膜切除或切开松解，术后存在复发率较高的缺点[1-2]。2009年1月～2012年10月，笔者经乳晕切口直视下对不同情况下的包膜挛缩进行处理，效果满意，现报道如下。 　　1 临床资料 　　本组共65例女性求美者，均为假体隆乳术后乳房包膜挛缩，术前按Baker分类法均为Ⅲ级或Ⅳ级。所有病例上次手术距本次手术时间为4个月～5年，平均15.2个月。首次手术腋窝切口者21例，乳晕切口44例。术前18例置入乳腺后间隙，47例置入胸大肌后间隙。本组2例曾因行包膜挛缩修复手术，乳腺及胸大肌组织受损明显，于假体取出、包膜松解后6个月于胸大肌后间隙二次手术置入假体。本组63例术中行假体材料置换，材料选择曼托毛面圆形或水滴形假体。 　　2 方法 　　采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。术前标记乳晕下缘4点至8点处切口线及重新设计假体置入位置，如原为乳晕切口则切口线尽量选择原手术瘢痕处。术中按标记线切开乳晕下缘切口皮肤，切除切缘瘢痕组织，切透皮下组织至覆盖假体的乳房腺体、或胸大肌表面，电刀仔细切开乳腺或胸大肌并显露包膜，根据组织覆盖情况、原假体及新假体置放腔隙的需要选择不同处理方式，见表1。 　　术中尽量采用带假体包膜剥离法，取出假体前紧贴假体表面行钝性包膜组织剥离，直至包膜组织大部分剥离后，切开包膜组织取出假体，切除的包膜完整，壁较厚，质地坚韧（图1）。腔隙剥离完成后严格检查术区创面，对活跃性出血点应用电凝止血。确切止血彻底后应用抗生素盐水冲洗创腔（头孢曲松钠1.0+地塞米松10mg+生理盐水500ml）。重新放入乳房假体，放置引流条，检查乳房形态满意后关闭乳晕切口。术区加压包扎固定。 　　术后常规用抗生素3天至5天，待24h伤口负压引流量少于20ml时拔出负压引流管。7天拆除乳房区域加压敷料。 　　3 结果 　　本组病例切口均Ⅰ期愈合。术后4～7天出院。本组病例均获得随访，随访时间8～42个月，平均随访时间15.2个月，术后包膜挛缩复发2例，其余病例乳房外观丰满、挺拔，柔软度较好。本组病例均无血肿、感染、乳房假体破裂、乳房下垂及上移等并发症发生（图2～5）。 　　4 讨论 　　大多数学者认为，假体隆乳术后包膜挛缩一旦形成，非手术效果多不理想，需进行手术干预[3]。关于手术处理隆乳术后包膜挛缩方式的争议较多，主要集中在切口的选择、包膜的处理方法、重新置入假体腔隙的选择这几个方面[4]。 　　切口的选择上目前国外较为一致的观点是尽量采取乳房下皱襞切口，以便于更佳的直视效果下处理挛缩的包膜组织[5]。鉴于国内外文化的差异以及人种的不同，笔者认为采取乳晕切口也足以达到满意的暴露视野的目的，且具有相对于乳房下皱襞切口术后瘢痕不明显的优点。采用腋窝切口隆乳在国内也占较大的比例，但该切口难以在直视下较好的处理包膜组织及剥离可能需要的新假体置放腔隙，即使应用内窥镜也难以达到较好的效果，故不建议该切口应用于包膜挛缩的处理[6]。 　　虽然有部分学者认为手术松解包膜时，完整去除包膜创伤大，且术后会重新形成包膜，故不主张剥离整个包膜，而仅作周边切除，扩大腔穴[7]。但现阶段更多的学者认为由于挛缩的包膜已纤维化，无血管生长，如果残留于假体表面会影响乳房的柔软度[7]。此外，越来越多的研究表明包膜挛缩和细菌感染存在相关性，而包膜内是细菌的聚集地，在合适的情况下应尽量完整切除包膜或更换假体置入的层次[8]。对于更换假体置放腔隙后同时保留的包膜组织者，应对包膜的腔隙用抗生素盐水反复冲洗并进行适当的缝合封闭。本组病例尽量动员求美者更换新的假体，以减少细菌残留的可能性。假体的选择上仍为毛面假体，因其特殊的表面织纹使假体与组织之间产生粘附作用，从而阻止线状胶原形成，降低了挛缩的发生率[7]。 　　现有研究证实血肿在包膜挛缩的发生中起着重要作用，术中应严格进行止血，腔隙内剥