护理风险之原因分析及防范.ppt

（2）护理人员在岗时间不忠于职守 8月21日凌晨，某县人民医院妇产科婴儿室护士李某值大夜班，负责护理24名新生儿。6时20分，李某发现自己的表停了，便去产科检查室找助产士徐某对表，并斜躺在产妇检查床上与徐某闲谈。6时40分，病房护士朱某来到产房时，发现婴儿室外水池上有老鼠活动，便告诉李某。李某马上回到婴室巡视一遍，没有发现老鼠的踪迹，便又去产科与徐某闲谈。7时5分，徐某到婴儿室找钢笔，先后发现117床、103床和113床4名男女婴儿的头部、面部均有血迹和老鼠齿痕，便急忙跑到产房门口叫李某。 当时正在工作的李某不知徐叫她是什么事，待她将13名婴儿全部收回婴儿室后，即与徐某一起给被咬伤的4名婴儿清理伤口、止血。7时35分，医生何某来至婴儿室查房发现后，当即给4名婴儿诊治，并向李某交待说：“保护好伤口，压迫止血，看好婴儿”。7时40分，李某到配乳室刷洗奶瓶，填写交班日记。7时55分，妇产科主任胡某、医生何某来婴儿室查看婴儿时，何某又发现128床婴儿被咬伤，伤情严重。胡某随即叫何某去院部报告，院领导立即组织有弟科室医生对5名受伤婴儿进行抢救。 根据现场情况分析 5名婴儿被咬伤，正是发生在李某两次离开婴儿室的时间内。其中128床男婴右上腭至鼻窝处几乎咬穿，上下牙床被咬烂，舌唇多处被咬伤，因流血过多，经抢救无效，于当天22时死亡。此外还有一男一女两名婴儿先后 于10天内死亡。 据调查：