社区居民健康调查个人问卷-复旦大学公共卫生学院.PDF

根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条的规定，“属于私人，家庭的单 项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。 社区居民健康调查个人问卷 体检号： 编号： 调查对象姓名： 联系电话： 请确认您已经打开平板的录音机：1…是2…否 调查开始时间：□□时□□分 调查员签名： 质控员签名： 日期：年月日 日期：年月日 复旦大学公共卫生学院 上海松江区疾病预防控制中心 二○一六年三月 1 填写总体要求 1. 问卷上所有的信息均须由调查员在询问的同时将询问结果填写在问卷上。 2. 问卷的填写，必须使用钢笔、圆珠笔或签字笔，字迹要端正清楚，不得随意 涂改 （若有涂改，需有调查员的签名），阿拉伯数字必须按正楷体书写。 3. 选择题的答案直接圈选在相应选项的编号上。 4. 数字按指定单位的整数或小数位数填，小数后面的 “0”不能省略。如体重 59kg，正确填法为59.00kg。 5. 除有特殊说明外，逻辑上不需调查的问题不填任何数字或文字。 6. 所有时间格式为24 小时制。 7. 问卷填错后的更正方法：先在错误项的文字或数字上用双横线划去，并在划线 上方另行填写正确文字或数字，切勿在原数码上涂改。 8. 问卷中所列问题原则上应按照顺序逐个调查。不应询问的不要填写任何记号， 应该询问的不要漏填。 2 第一部分人口学信息 A1. 性别：1…男 2…女 A2. 民族：1…汉 88…其他 (________族) A3. 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ A4. 您的出生年月：年___月___ 日 A7. 您的出生体重 （如不清楚，请填99 ）：_____斤 A8. 您是否是足月产？1…是2 …否99…不清楚 A9. 您是否母乳喂养? 1…是 2…否99…不清楚 如果是母乳喂养，您接受母乳喂养的时间持续个月 A 10. 您本人的文化程度是： 1…没上过学 2…小学 3…初中 4…高中5… 中专（技校） 6…高职7…大专8…本科及以上 A 11. 您目前的婚姻状况： 1…在婚 2…离婚 3…丧偶 4…未婚88…其他 A 12.1. 您是否已退休？ 1…是 2…否 A12.2. 您的职业类型 （已退休人员请按退休前的职业类型进行选择）： 1…机关、企事业单位管理人员2…专业技术人员3 …一般办事人员 4 …商业/服务业人员 5…农林牧渔水利业生产人员 6…生产运输设备操作人员 7…军人 8…学生9…失业10…其他 （请注明） A13. 您参加的医务保险类型为（可多选）： 1…城镇职工基本医疗保险 2…城镇居民基本医疗保险3 …新型农村合作医疗 4…城镇居民合作医疗保险 5…商业医疗保险: 6…其它医疗保险： 第二部分既往疾病史及家族史 您的子女和兄弟姐妹分别有多少人？ 女儿： 儿子： 兄弟： 姐妹： 亲属是否患 患病家属人数 疾病 患有该病？ 首次诊断 疾病名称