常见的2017NCCN非小细胞肺癌指南更新要点.ppt

2017NCCN非小细胞肺癌指南更新要点 主要更新点 1.?独立肺结节；术后N2，R0：辅助治疗的推荐明确为化疗（1类推荐）或序贯化疗+放疗。既往的表述是序贯化疗（1类推荐）+放疗。 2.?TKI耐药的EGFR突变阳性患者： T790M阳性：奥希替尼的推荐从2A类变为1类。 T790M检测的注意事项：在既往“如果组织活检不可行，应考虑血液活检”的基础上，增加“如果T790M突变的血液检测阴性，考虑再进行组织标本检测。” 3. 肺腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌（NSCLC NOS）：Atezolizumab（阿特朱单抗）用于序贯治疗的推荐从2A类变为1类。 Atezolizumab(罗氏，2016年10月18日美国FDA批准的首个PD-L1抗体，商品名Tecentriq，用于治疗含铂化疗期间或之后病情恶化的转移性非小细胞肺癌) 手术治疗的原则 1. 评估 ??使用CT和PET进行分期应该在手术评估前的60天内进行。 ??手术切除是最佳的局部治疗方式（其他方式还有射频消融，冷冻疗法，以及立体定向放疗SABR）。对考虑治愈性局部治疗的患者进行评估，胸外科医生应参与讨论。如果考虑对高危患者进行SABR，推荐进行多学科评估（包括放射科医生）。 ??开始非急诊手术前，应该制定好整体的治疗计划以及需要的影像学检查。 ??应该对吸烟患者提供戒烟支持。外科医生不应仅根据吸烟状态拒绝给患者做手术，因为手术可为早期肺癌患者提供延长生存的关键机会。 手术治疗的原则 2. 切除 ??解剖性肺切除术是大多数NSCLC患者的首选。 ??采用肺亚叶切除--肺段切除术和楔形切除时，肺实质切缘≥2cm或≥结节大小。 ??肺亚叶切除时应该进行N1和N2淋巴结采样。 ??肺段切除术（首选）和楔形切除适合以下患者： ①?可保留肺组织很少或不能耐受肺叶切除。 ②?周围型结节≤2cm，且至少满足以下一项：单纯原位腺癌（AIS）；CT显示结节≥50%磨玻璃密度影（GGO）；影像学监测确认肿瘤倍增时间很长（≥400天） 手术治疗的原则 ??只要不违背肿瘤治疗标准和胸外科切除原则，强烈建议对无禁忌症的患者进行电视胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人手术）。 ??如果解剖位置合适且切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除（袖形肺叶切除）优于全肺切除。 ??对于T3（浸润性）和T4局部侵袭性肿瘤，应对肿瘤及受侵组织进行整块切除，且切缘阴性。 手术治疗的原则 3. 切缘和淋巴结评估 ??N1和N2淋巴结切除并标明位置是肺癌切除术的常规，至少三组N2淋巴结采样或者完全淋巴结切除。 ??IIIA期（N2）疾病应该进行正规的同侧纵膈淋巴结清扫。 ??完全切除要求：所有切缘阴性；系统性淋巴结清扫或采样；最高纵膈淋巴结阴性。不完全性切除指：切缘阳性；阳性淋巴结未切除；胸膜腔或心包腔积液阳性。完全切除为R0，显微镜下阳性切缘为R1，肉眼下可见肿瘤残留为R2。 ??II期或以上肿瘤应转诊肿瘤内科进行评估。 ??IIIA期肿瘤考虑转诊至放疗科。 放疗的一般原则 ??放疗对所有分期的NSCLC患者都有潜在作用，不管是用于根治性治疗还是姑息治疗。放疗科应参与所有类型NSCLC患者的多学科讨论。 ??放疗的关键目标是最大可能控制肿瘤，同时尽可能降低治疗毒性。最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗（3D-CRT）。 ??当需要安全地进行根治性放疗时，使用更先进的技术是合适的。这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟，IMRT（调强放疗）/VMAT（旋转容积调强放疗），IGRT（影像引导放射治疗技术），运动管理及质子治疗。先进技术与旧技术的非随机对照试验表明，前者可降低毒性并改善生存。 使用先进技术的医院应采用并记录具体的质保措施。理想情况是治疗计划与操作均经过了外部认证。美国放射学会实践参数与技术标准可作为参考。 新辅助和辅助治疗的化疗方案 与放疗联合的化疗方案 1. 同步化疗/放疗方案 ??顺铂 50mg/m2，d1，d8，d29，d36；依托泊苷 50mg/m2，d1-5，d29-33；同步胸部放疗。 ??顺铂 100mg/m2，d1，d29；长春花碱 5mg/m2/周 x 5；同步胸部放疗。 ??卡铂 AUC5，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一个周期，共4个周期；同步胸部放疗（非鳞癌）。 ??顺铂 75mg/m2，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一个周期，共3个周期；同步胸部放疗（非鳞癌）；±另外4个周期的培美曲塞 500mg/m2。 ??紫杉醇 45-50mg/m2，每周一次；卡铂 AUC2；同步胸部放疗；±另外2个周期的紫杉醇 200mg/m2和卡铂 AUC6。 与放疗联合的化疗方案 2. 序贯化疗/放疗方案