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医疗文书规范解读与管理探讨 潘华锋 2014年10月23日 什么是医疗文书 概念：医疗活动的记录 主要目的：保存医疗证据；部门沟通或衔接诊疗 管理重点：门诊病历、住院病历、处方、护理文书、检查申请报告单。 病历最新版管理规定 卫计委：国卫医发〔2013〕31号 《医疗机构病历管理规定(2013年版）》 为强化管理出发，2014年1月1日起施行 卫生部：卫医政发〔2010〕11号 《病历书写基本规范》 为规范医疗行为出发，2010年3月1日起施行 病历 包括：门(急)诊病历和住院病历 病案：病历归档以后形成病案 病案编号：13年版病历管理规定第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。 ------普遍存在软件上缺陷，不利既往检索。 病历 病历的保管： 1、?门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 2、住院病历由医疗机构负责保管。 3、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。  病案管理个人看法 现况：管理方式参差不齐，各家各方式，特别是基层医院 追溯：近几年病案积累暴增，