常见的严重脓毒症麻醉.ppt

脓毒症急诊麻醉病例讨论 ---严重脓毒症患者的麻醉管理 刘向荣 病史特点 女性患者，45岁，体重约55kg。 既往体格健康，无过敏史。 因“排便习惯改变2月”入院，诊断为“直肠肿物”，全麻下行“腹腔镜下直肠部分切除+低位吻合术”，术后病理诊断：“直肠子宫内膜异位症”。 术后第七天患者出现神志昏迷、呼吸减弱、血压测不出以及室颤心律等休克症状，予气管插管机械通气、除颤等处理，患者为心肺脑复苏后状态。 考虑腹腔内感染出血，拟行急诊剖腹探查术。 术前指标 血常规：WBC 21.98*109/l，HGB 106g/l，PLT 182*109/l。 血生化：BUN 12.5mmol/l，Cr-2 254mmol/l，ECO2 15.7mmol/l。 血淀粉酶 3057U/L,尿淀粉酶 509U/L。 凝血四项：PT 22.3秒，其余正常。 D二聚体：11545ug/L。 超声：腹腔积液，双侧胸腔积液。 入室情况 18：30急诊入手术室，神志昏迷，停留气管内导管辅助呼吸，去甲肾上腺素持续静脉泵注。 心电监护：SPO2 100%，HR 180bpm,BP 81/39mmHg。 麻醉处理 1.力月西2mg iv镇静，罗库溴铵50mg iv 打断自主呼吸，气管导管接麻醉机机械通气控制呼吸，容量控制模式（VE：380ml，f:12bpm）。 2.18:20B超引导下右桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，BP 90/39mmHg；同时连接连续心排量监护仪指导液体治疗，CO 4.3,SVV 182。 3.同时开放2条中心静脉通路和1条外周静脉通路，快速输注林格氏液和钠钾镁钙葡萄糖注射液补液治疗，同时监测尿量。 麻醉处理 4.继续静脉泵注血管活性药物调控血压：去甲肾上腺素0.5-1.5ug/kg.min,肾上腺素0.1-1.0ug/kg.min。 5.18:30动脉血气分析：pH7.168,pCO231.9mmol/l,BE-17mmol/l,iCa0.9mmol/l,Hb7.5g/l。 6.予碳酸氢钠液50ml滴注纠酸，葡萄糖酸钙1g泵注补钙。 7.18:40手术开始，芬太尼+依托咪酯+顺阿曲库铵维持麻醉。 麻醉处理 8.继续液体复苏治疗，同时输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。 9.术中探查见腹腔大量积血，直肠吻合口瘘、左输尿管离断，行左输尿管端端吻合术+置双J管术+横结肠造瘘术+盆腔纱布压迫止血术。 10.术中尿量少，予速尿20mg、10mg分别两次静注。 11.22:24术中凝血四项结果：PT 27.6秒，INR 2.3，APTT 48.6秒，FIB 1.26g/L。予输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀改善凝血功能。 手术结束 23:30手术结束，手术时间290min。23:40送ICU继续治疗。 术毕心电监护：SPO2 100%，HR 138bpm,BP 95/48mmHg。CO 2.6，SVV 12。 血气分析：pH7.281,pCO239.3mmol/l,BE-8mmol/l,K 3.6mmol/l，iCa 0.9mmol/l,Hb 9.2g/l。 麻醉总结 术中各生命指标： 血压：需要大量血管活性药物支持，术中波动于70-105/30-50mmHg. 心率：180-135bpm。 CO：1.5-6.2。 Hb（血气分析）：4.1-9.2g/l。 pH值：7.168-7.281 电解质：无明显异常。 麻醉总结 术中用药： 去甲肾上腺素：0.5-1.5ug/kg.min。 肾上腺素：0.1-1.0ug/kg.min。 碳酸氢钠：50ml。 速尿：30mg。 CaCl2:3g。 麻醉总结 术中出入量： 补液量：RSL 2000ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液2000ml，0.9%NS 1500ml，碳酸氢钠液50ml，共5550ml。 输血量：CRBC 9.5U，FFP 2100ml，冷沉淀 7U。 出血量：约5000ml。 尿量：350ml。 术后转归 患者术后继续予快速补液、升压、止血等治疗，生命体征渐趋平稳：血压升至正常，心率下降，血管活性药物用量减少，尿量增多。 患者凝血功能异常，血小板减少，血红蛋白仍下降，继续补充FFP、冷沉淀，补充凝血因子VII，纠正凝血功能，输注CRBC补充血容量。 患者肌酐升高，出现急性肾功能损伤，准备行CRRT治疗。 患者腹腔引流液体量增多，病情恶化，生命体征不稳，需要再次行手术治疗。 病例讨论 脓毒症的相关定义 脓毒症的临床判断 脓毒症患者的手术治疗 严重脓毒症患者的麻醉管理 脓毒症 脓毒症（spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。 脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒