常见的咯血的原因及对策.ppt

咯血的原因及对策 平煤总医院 呼吸内科 朱亚蕊 题纲 1.咯血的定义 2.咯血的病因 3.咯血的病理生理机制 4.咯血的辅助检查 5.咯血的诊断和鉴别诊断 6.咯血的治疗 1.咯血的定义 咯血是指喉以下呼吸 道任何部位的出血， 经喉头、口腔而咳出。 喉 咯血是呼吸内科常见的临床症状，占呼吸内科门诊量的7%-15%，也是呼吸内科常见的急症之一。 LOREM IPSUM DOLOR 肺循环-起于右心室发出的肺A -提供肺脏99%的血供（为低压系统） 支气管循环-发自于主动脉-提供肺脏1%血供（为高压系统） 5%来自肺动脉系统的出血，由于肺循环压力低，多数出血量不大。95%来自支气管动脉，由于支气管动脉属于体循环，血管压力高，因此出血量较大。 多系统，多病因可引起咯血，主要包括以下五类： 2.1呼吸系统常见引起咯血的病因：支气管炎、支气管扩张、肺结核、坏死性肺炎（肺克、葡萄球菌、军团菌）、真菌性肺炎、肺癌、肺脓肿、矽肺、血吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。 2.2心血管系统引起咯血的常见病：风湿性心脏病、高血压心脏病、动静脉畸形、肺动脉高压、主动脉瘤 2.3血液系统引起咯血的病因：血小板减少、再障、白血病； 2.4药物引起咯血：阿司匹林片、华法林、肝素、溶栓药。 2.5其他：子宫内膜异位症、血管炎、胸外伤等 2.咯血的病因学-按疾病分类 五类 感染为咯血常见原因，占咯血原因的60%-70%，其机制是由于感染引起炎症反应，导致粘膜充血水肿，血管扩张，继而破裂造成出血。 据美国统计，感染性支气管炎占咯血原因的26%，肺炎占10%，结核占8%，在发展中国家结核为常见咯血原因。其次主要为细菌感染，包括金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌等，侵袭性真菌感染也比较常见。病毒感染，如流感、SARS 高致病性禽流感也可出现咯血。 HIV出现咯血最常见原因为肺炎，部分因Kaposi肉瘤等并发症而咯血。 原发肺部肿瘤可占到咯血患者的23%，其中支气管源性肿瘤占位50%，良性或者恶性肿瘤的出血可继发于浅表粘膜的受累、糜烂或血管过于丰富造成血管破裂，转移瘤很容易引起咯血。肿瘤可引起继发感染造成咯血。 3.1.1支气管粘膜、肺泡及毛细血管损伤：微生物及其代谢产物造成支气管粘膜、肺泡、毛细血管充血、水肿、渗出、坏死，各种栓子、免疫复合物造成局部毛细血管通透性增加和肺泡毛细血管损伤，从而造成局部出血。常见病因为：下呼吸道感染、肺栓塞、特发性含铁血黄素沉着病、肾肺综合症。 3.咯血的病理生理机制-按发病机制分类 五类 3.1.2 支气管动脉、肺动脉损伤：病变直接侵 蚀支气管动脉、肺动脉导致破裂出血，常见 病因为：肺脓肿、肺囊肿、空洞型肺结核、 支气管扩张症。 3.1.3肺血管内压力增高 肺淤血：肺淤血通常由左心衰竭引起，左心衰导致左心腔内压力升高，阻碍肺静脉血液回流，肺部血液淤积，造成少量咯血，长期肺淤血，可导致肺静脉压力升高，血管破裂导致大咯血， 常见疾病有二尖瓣狭窄、左房黏液瘤。 肺高压：先天性肺血管畸形、先天性心脏病可造成肺毛细血管床前阻力增加，造成肺高压。当外界因素如咳嗽、精神紧张、劳累等，病变区域压力迅速增加，而扩张的支气管动脉或支气管动脉-肺动脉吻合支破裂，可引起致病性大咯血。如：先天性肺静脉闭锁、特发性肺动脉高压、左向右分流的先天性心脏病。 3.1.4出凝血功能障碍：咯血为全身出血的一部分，仅以咯血为唯一变现者罕见，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、其他凝血引起缺乏、弥散性血管内凝血等血液病。 3.1.5机械性损伤：如外伤、异物、支气管结石、钙化灶等可直接对肺脏血管造成机械性损伤引起咯血。 咯血的病理生理-按疾病种类分类 3.2.1气管支气管疾病 支气管炎：气管支气管树粘膜的急慢性炎症反应可以导致血管扩张、黏膜剥脱、萎缩及糜烂甚至溃疡，常常可以导致局部出血。多为少量出血，痰中带血或者血丝。 气管支气管内膜结核：纤支镜下变现为气管支气管粘膜的充血水肿、糜烂，可见干酪样坏死及肉芽组织增生。可有咳嗽、咯血表现。 支气管扩张：支气管扩张的粘膜呈慢性炎症，可见黏膜充血水肿，粘液腺增生，炎性细胞浸润，溃疡。由于炎症所致支气管壁血管增多，支气管动脉和肺动脉的终末支常扩张、吻合，形成血管瘤。咯血量多少不一，多继发于感染，也可以咯血为唯一症状。 四类 3.2.2肺部疾病 肺炎： 10%-20%CAP患者出现咯血，肺组织的充血、水肿、糜烂、缺血坏死是引发咯血的常见机制。 肺结核：肺结核是引起咯血的常见原因，活动期肺结核咯血主要是由于局部组织坏死。严重者可形成空洞，空洞壁的动脉血管扩张可以形成梨形的Ras-mussen动脉瘤，可引起致死性咯血。 肺脓肿：肺脓肿咯血常见，偶尔可以为致死性的（肺脓肿时，细支气管受堵塞，病原菌在病变区域形成化脓性炎症，局部小血管炎性血栓形成，