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深圳市南山区产学研合作和产业联盟运营资助项目分项资金——产学研合作资助项目申请书 PAGE PAGE 8 深圳市南山区产学研合作和产业联盟运营资助项目分项资金——产学研合作资助项目申请书 编号：（由系统自动生成 编号： （由系统自动生成填写） （本申请书连同附件材料双面打印装订后盖骑缝章） （装订要求：胶装，一式一份） 深圳市南山区产学研合作和产业联盟运营资助项目分项资金 产学研合作资助项目申请书 项目名称： 申请单位： （盖章） 单位地址： 单位负责人： （签名） 联系电话： 项目联系人： 联系电话： 电子邮箱： 传 真： 单位网址： 申请日期： 年月日 南山区科技创新局 二〇一二年编制  填 写 说 明 一、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数；单位名称需与营业执照一致；有选择项的项目请选择相应项数字填写或在选择框内打勾。 二、与高校、科研院所签订的合作协议必须加盖双方公章，并且高校、科研院所一方必须是高校、科研院所本身，而不是内部学院、系及处室等非法人主体。 三、请务必填写负责人、联系人深圳本地有效手机，以便及时接收项目审核、立项等有关信息。 四、有关指标说明 1、法人代码：应采用国家统一规定的法人代码，没有法人代码的应先办理法人代码本。 2、信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。 五、本申请书封面的项目名称固定为“产学研合作资助项目”（不含双引号），不得更改。本申请书第5页“产学研合作项目基本情况”中应填写具体的项目名称，且应与合作协议中的项目名称完全一致。 六、同一单位申报多个产学研合作项目资助的，只需填写一份申请书，并在本申请书第5页中填写各项目的基本情况。 七、申请单位网上提交材料后，请密切关注初审结果。如初审材料被退回的，申请单位应当按照退回意见补充相关材料并按规定时间重新提交。如申请单位未按要求补充材料或未按规定时间重新提交的，将被视为放弃申请。如初审通过的，请耐心等待进一步的通知。经审核通过的申请单位在收到提交纸质材料的通知后，须打印完整材料（一式一份，A4规格，双面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送南山区科技创新局（区委大楼A1101室）。区科技创新局校验原件。 填写声明与保证 本人在填写本申请书之前，已经完全了解《南山区自主创新产业发展专项资金管理办法》、《产学研合作和产业联盟运营资助项目分项资金》及产学研合作项目操作规程和填表说明，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证： 一、本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技创新局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。 二、本申请资料仅为向南山区科技创新局申请科技资助目的而提交，本单位清楚所有提交的材料不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。 三、本单位保证：本申请书的项目不侵犯任何单位和个人的知识产权，如有侵权，本单位承担由此产生的全部责任。 四、南山区科技创新局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位清楚所有申报材料须经过南山区科技创新局的受理及评审程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认南山区科技创新局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 法定代表人（被委托人）签字： 单位公章： （被委托人签字的提交法定代表人授权委托书） 年 月 日 申请单位基本情况 单位名称 法人代码 营业执照注册号 生产、办公面积 通讯地址 公司 员工人数 其中：大专以上人员数 其中：研发人员数 单位法定代表人 手机 联系人 手机 开户银行 银行账号 信用等级 注册时间 注册资金 万元 其中外资比(%) 注册类型 说明：仅显示选中的类型名称 经营范围 按营业执照填写 经营方式 FORMCHECKBOX 1.研究 FORMCHECKBOX 2.开发 FORMCHECKBOX 3.生产 FORMCHECKBOX 4.销售 FORMCHECKBOX 5.咨询 企业特性 FORMCHECKBOX 1.国家高新技术企业 FORMCHECKBOX 2.深圳市高新技术企业 ? FORMCHECKBOX 3.其他科技型企业 FORMCHECKBOX 1.国内上市公司 FORMCHECKBOX 2.境外上市公司 FORMCHECKBOX 3.非上市公司 序号 主要股东名称 股东出资额(万元) 出资形式 所占股份比例（%） 1