常见的昏迷的诊断思路与处理.ppt

1 局限性病变： （1）脑血管病：脑出血,脑梗塞,短暂性性脑缺血发作等。 （2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤,脑脓肿,脑肉芽肿,脑寄生虫囊肿等。 2 脑弥漫性病变： （1）颅内感染性疾病：各种脑炎,脑膜炎,蛛网膜炎,室管膜炎,颅内静脉窦感染等。 （2）自发性蛛网膜下腔出血。 （3）脑水肿。 （4）脑变性及脱髓鞘性病变。 链接1 （一）颅 内 病 变 1 急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。 2 内分泌与代谢性疾病：肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 3 外源性中毒：包括工业毒物、安眠药物、酒精、农药、植物或动物类中毒等。 （二）颅 外 病 变 4 缺乏正常代谢物质： （1）缺氧（脑血流正常）：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 （2）缺血（脑血流量降低）：见于心输出量减少的各种心律失常,心力衰竭,心脏停搏,心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症;血压降低各种休克等。 （3）低血糖 ：如胰岛素瘤,严重肝脏疾病,胃切除术后,胰岛素注射过量及饥饿等。 5 水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。链接2 ↓? 六 昏迷的急救程序 气管插管 呼吸机辅助呼吸 心脏按压和/或电除颤;同时气管插管, 呼吸机辅助呼吸 R↓SpO2↓P↑BP↑ R↓SpO2↓P↓BP↓ 维持有效的呼吸及循环功能;脑复苏; 针对病因治疗;同时积极防治并发症 生命体征尚稳定 6 并 发 症 防 治 5 病 因 治 疗 4 脑 复 苏 3 循环功能维持 2 呼吸功能维持 1 急 救 措 施 七 昏 迷 的 处 理 (3) 1 急救措施 (4)电除颤 (2)气管插管 (3)呼吸机辅助呼吸 (1)胸外心脏按压 (4) (1) (2) 2 呼吸功能维持:针对病因选用不同的呼吸模式，保证正常的通气量和压力；及时清理患者口腔分泌物、呕吐物；及时清理气道，吸痰，保证呼吸管道通畅；解痉：超声雾化、多索茶碱。 3 循环功能维持:建立静脉通道，强心，升压，抗休克，维持有效循环;心电图监测和心律失常的治疗:心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤,所需能量为200～360焦耳。药物治疗：治疗快速性心律失常可选用胺碘酮；对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品治疗。 4 脑 复 苏:人工亚低温,脱水降颅压,高压氧舱,冰帽保护， 钙拮抗剂;脑细胞活化剂：胞磷胆碱,纳洛酮,醒脑静。 颅内疾病： 颅内占位病变：若条件许可,尽快手术治疗,后期放,化疗,免疫治疗,基因治疗。 脑梗死： 脱水降颅压防治脑水肿,营养脑神经,溶栓,抗凝 ,降纤 ,防治肺部感染,防治静脉血栓形成,维持水电解质酸碱平衡。 脑出血： 手术或保守治疗。 感染性疾病： 针对不同病因,选择适当治疗。 5 病 因 治 疗 颅外疾病： 肺性脑病：控制感染,纠正缺氧,呼吸道通畅。 低血糖昏迷: 纠正低血糖。 高渗性昏迷：胰岛素，低渗补液。 CO中毒： 高压氧，促醒。 药物中毒： 催吐、洗胃、导泻、促醒。 有机磷农药中毒： 清洗、催吐、洗胃、导泻、解磷定 注射液及阿托品。 心肌梗死： 呼吸兴奋剂，必要时气管插管，辅助通气； 吗啡止痛，抗凝，溶栓，抗休克，抗心律失常，抗心衰 等。 低钠血症： 补充钠盐。 6 并 发 症 防 治 1 肺部感染： 注意手卫生,以“三前两后”为原则。勤洗手。 若无禁忌症，患者头部抬高30-45。 。 据痰培养加药敏或经验性用药选择合理的抗生素控制感染。 保持口腔清洁:口腔护理, bid。 及时清理气道：每2h翻身叩背,促进分泌物排出,吸痰或纤支镜吸痰、灌洗治疗。 营养支持：肠内、肠外营养支持,提高机体抵抗力。 2 上消化道出血: 留置胃管,持续胃肠减压：注意血压、脉搏、注意引流量及颜色。 应用质子泵抑制剂：洛赛克。 止血药物：立止血、止血敏等。 局部止血：冰盐水加凝血酶。 内镜下止血。 3 水、电解质酸解平衡失调： 据血气分析,电解质测定 明确诊断，注意出入量平衡，注意钠盐的摄入，特别是老年 患者,防止心衰及肺水肿发生。适时调整呼吸机模式。 肾功能衰竭： 注意总液体量的摄入，维持肾脏有效灌 注，动态监测肾功能，肾功能下降时停用损害肾功能的药物， 必要行血液透析。 抽搐：首选安定针静推。之后应用鲁米那。 中枢热：物理降温(冰毯，冰帽),药物治疗。 7 褥 疮：勤翻身,拍背,按摩肢体,活血药物应用