护理工作核心制度1幻灯片.pptVIP

值班、交接班制度 交接班的要求 （一）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。 （二）接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 （三）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。 （四）各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。 护理文件书写与医疗文件管理制度 护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定执行。 护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。 护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。 体温单、医嘱单、（长期医嘱执行单、手术护理记录单、）手术清点记录、病重（病危）病人护理记录单归入病历保存。 病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。 护理文件书写与医疗文件管理制度 住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。 病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管。办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。 病人及家属要求复印病历资料，须经医务部批准，按规定程序办理。 病人及家属提出封存病历时，医护人员应请示医务部、护理部，病历交职能部门封存，不可直接将病历交予病人或家属。 医嘱执行制度 一、基本要求 （1）医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。 （2）医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，实施时双人核查并签名，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补录医嘱，执行护士签名。 （3）对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 （4）凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。 医嘱执行制度 长期医嘱 （1）长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。 （2）长期备用医嘱(PRN)：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 临时医嘱 （1）有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱(ST)应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 医嘱执行制度 （2）临时备用医嘱(SOS)：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 （3）药物敏试结果记录：阳性以红笔作“＋”标记；阴性以兰笔作“－”标记，并签名。 护理查房制度 各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。 一、护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 （1）管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 （2）业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 （3）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 护理查房制度 二、护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房抽查，夜班查房每周抽查1次以上。 三、护理查房的要求 （1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 （2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 （3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。 四、管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。 护理病例讨论制度 一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 二、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。 三、护理病例讨论要求 （1）讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 （2）讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，