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一、胆囊结石 胆囊结石(cholecystolithiasis)主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石主要见于成年人，发病率在40岁以后随着年龄增长而增高，女性多于男性。 * 临床表现: 大多数病人可无症状，仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现，称为静止性胆囊结石。 1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛陈发性加剧，伴右肩背部放射痛。 * 2.上腹隐痛：仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好的时候感到上腹隐痛或右上腹隐痛，常被误诊为“胃病”。 3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液性物质，导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。 4.其他 * 5.Mirizzi综合征：主要表现为反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。 * 诊断： 临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊。 首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100％。 口服胆囊造影 CT或MRI * 治疗： 1.有症状和/或并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy）。 * 腹腔镜胆囊切除术 * 洗手用物准备 器械及敷料：腹腔镜胆囊、腹腔镜器械盒、（大）小施夹钳、（针持）基础包、剖腹包、手术衣、持物钳、褡裢 一次性用物：手套、吸引器管、CO2管、5ML注射器、保护套、腹腔针、7#线、敷贴等 特殊耗材：一次性创克、HAMOLOCK夹、鱼钩线或胶水等 * * * * 2.无症状的胆囊结石一般不需要积极的手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑手术： ①结石直径≧3cm ②合并需要开腹的手术 ③伴有胆囊息肉﹥1cm ④胆囊壁增厚 ⑤胆囊壁钙化互或瓷性胆囊 ⑥儿童胆囊结石 ⑦合并糖尿病 ⑧有心肺功能障碍 ⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员 ⑩发现胆囊结石10年以上 * 行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术: ①术前病史、临床表现或影像学检查证实 或高度怀疑胆总管梗阻。 ②术中证实胆总管有病变。 ③胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。 * 二、肝外胆管结石 病因病理： 分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成诱因有:胆道感染、胆道梗阻及胆道异物。 * 肝外胆管结石引起的病理改变： ①急性和慢性胆管炎 ②全身感染 ③肝损害 ④胆源性胰腺炎 * 临床表现： 1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。 2.寒战高热 ：胆管梗阻继发胆管炎，胆管粘膜水肿，加重梗阻致胆管内压力升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环 全身性感染。 3.黄疸：胆管梗阻以后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。 * 影像学检查： 1.B超：能发现结石并明确大小和部位，首选。 2.EUS：内镜超声对胆总管远端结石的诊断有重要价值。 3.MRCP：无损伤的检查方法，可以发现胆管梗阻的部位。 4.PTC及ERCP：有创检查，能清楚的显示结石及部位，可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。 5.CT * 治疗： 1.非手术治疗：也可作为手术前的准备治疗。 ①应用抗生素 ②解痉 ③利胆 ④纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 ⑤加强营养支持和补充维生素 ⑥护肝及纠正凝血功能异常的治疗 * 2.手术治疗： ⑴胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其它病变者。 ⑵胆肠吻合术：因该术式废弃了Oddi括约肌的功能，使用逐渐减少，仅适用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张②胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管③胆管因病变而部分切除无法在吻合。 （3）胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查、T型管引流 * 胆管空肠Roux-en-Y吻合