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健康档案信息化管理初析 　　摘要：健康档案信息化管理在当今社会中正在成为医疗卫生信息化的前沿阵地。从阐述健康档案信息系统的涵史、作用和相较传统纸质档案所具有的优势出发，分析目前健康档案实行信息化管理中存在的问题，并提出相关对策。 　　关键词：健康档案　信息化　管理 　　中图分类号：R19　文献标识码：A　文章编号：1672-3791(2012)02(a)-0245-02 　　健康档案，指对个人身心健康(正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等)过程的规范、科学记录。是自我保健不可缺少的医学资料。当今世界是一个电子信息发达的时代，电子计算机已成为现代化办公的主要工具，电子计算机和现代通信技术结合的信息技术产业的迅猛发展，产生了大量电子档案，开始在健康档案管理中得到运用，健康档案信息化管理、建立个人健康档案信息系统已成为了大势所趋。 　　1　个人健康档案信息系统的涵义及作用 　　1.1　涵义 　　个人健康档案信息系统指基于计算机和信息网络的个人电子健康记录储存和检索系统。系统为个人从建档开始起提供所有健康档案，以及相关的父系、母系的遗传健康史，收集、组织、管理个人在医疗、保健等过程中产生的相关信息，在医疗保健过程中提供完整的医疗诊断依据。一般包括基本信息、健康行为资料、临床基本资料、就诊记录(SOAP记录)、免疫记录、长期用药情况，以及慢病记录、妇女保健记录、儿童保健记录，残疾人的残疾情况等内容。 　　我院是一所集医疗、教学、科研、预防和保健为一体的省级三级甲等综合性医院，同时作为全省干部医疗保健主要基地，还开设了专门的健康管理服务中心，利用专业的健康管理计算机软件对服务对象的健康档案进行管理。该软件建立的个人健康档案信息系统，包括服务对象的基本信息、基本记录和专项档案三个部分内容，个人基本信息包括姓名、年龄、性别、身份证号、工作单位、婚姻、民族、家族史等；基本记录即个人健康行为记录：如个人嗜好及生活习惯(如吸烟、饮酒、锻炼等)、就医行为、各种化验及辅助检查记录、体检记录、预防性记录、慢性病随防记录等；专项档案指特殊疾患流程，是一个跟踪随访的动态观察记录，包括症状、体征、用药、转会诊结果、住院记录等。 　　1.2　作用 　　借助于计算机和网络等先进技术，可以随时随地查看、维护、统计个人连续动态的健康信息，不仅可以满足居民的个人自我保健的需求，而且随着此系统在全国各地的推广应用，可以产生丰富的资料，为健康风险评估、疾病诊疗、有针对性的进行健康指导提供基础数据。建立个人健康档案信息系统后，医务人员根据病人的电子健康档案信息及临床表现进行必要的检查，动态的观察患者病情变化，并做出诊治处理意见，提高了医疗质量和医疗效率，节约和充分利用卫生资源，为实现远程医疗提供条件，最终实现“医患双赢”。同时，健康档案信息化管理，为全科医疗教学提供重要的科研资料准确、完整、规范和连续的居民健康档案记录，可以反映一些社会、心理、生物等问题，为医学教学提供理想的资料。政府部门也可以免分利用电子健康档案的数据信息做出合理决策和有效的分配利用卫生资源。因此，健康档案信息化管理的实现无论对于国家、医疗机构还是个人来说都有很大的意义。 　　2　健康档案信息化管理的优势 　　2.1　档案存储更方便 　　通常传统包含病历、检查单、化验单、住院记录等的纸质健康档案，在保存的时候，往往需要有足够空间，规定保存期限，还要解决纸张的老化、磨损以及防火、防潮、防蛀等问题，耗费大量人力物力财力。而健康档案信息化有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，且能永久保存。 　　2.2　档案内容更全面 　　它不仅仅是简单的将纸质健康档案上记载的各项内容输入电脑，还包括建立健康档案的个人平时生活中所有相关的健康信息，如健康生活习惯、运动情况、自我保健和疾病干预行为等。专业健康指导人员可以通过档案系统随时提取有关信息，快速全面了解情况，给出合适的健康指导建议。 　　2.3　检索使用更方便 　　检索传统纸质档案时，必须先通过查找索引，找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅，不仅费时费力，而且所得信息也可能不够全面集中。信息化基础上的个人健康档案具有特定的数据格式，集中存储，便于通过快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，大大提高了档案的利用效率。 　　2.4　方便异地查询和使用 　　随着互联网技术的发展，健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息，使医生会诊的时间大大缩短，质量大大提高。 　　2.5　使健康档案更具智能化 　　信息化基础上的个人健康档案，全面记录个人健康变化，通过对变化进行智能