2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总幻灯片.pptVIP

整改措施及整改效果 尽快解决护士的基本配制，工作上做到合理调配；分工协作。加 强护理人员主动服务意识。 加强培训及技术练兵，在没有把握的情况下不要轻意穿剌，可请 他人帮助完成。用心去服务，用真诚和谦虚来感动患者及家属，一 旦穿剌不成功要当面道歉。 主管部门及病区护士长加强对清洁员工作的督查，给患者创造一个 安静舒适的休养治病的环境。 科内要加强言行规范的培训。不要把情绪带入工作，对患者要和蔼。 再次向医院领导反映。维护患者的基本权益，希望医院领导引起重 视，病床间有窗帘隔开设施也显示了医院的管理层次。 加强基础护理及晨间护理，一般情况下每周更换一次，脏了随时更换。 要求护士长每日常规的四次巡查病房，能及时发现和解决存在的护理 质量和护理服务问题，合理满足患者及家属需求，实行人性化护理管理。 七.2015年第一季度临床护理质量安全分析 成因分析 1月份事件：轻度伤害4例； 　　　　　　中度伤害3例 事件报告形式：主动上报 事件发生经过： 轻度伤害4例 导尿时误插阴道 —患者，王小玲，女，30岁，右膝半月板损伤，1.11.10：00，术前导尿时可能误插阴道后引起出血（患者前不久刚做完宫颈糜烂手术），患者极大不满，投诉至院长。（一病区） 配错、发错药—1.12.10：00，13床的药发给28床，发现后及时纠正；1.15.护士配制药时，将17床的七叶加到20床。及时发现后重新配制（一病区） 病区术前准备工作不到位 —1.20.13.00患者李珠梅，女，53岁，左尺骨骨折，医生通知急诊手术，护士个人认为不属急诊，没有按医嘱执行，使手术延时1个小时。（一病区） 中度伤害4例 跌倒 —1.18.13.00，患者李香娣，女，62岁，腰突症，患者自行锻炼不慎滑倒，并出现胫腓骨骨折转一病区治疗。　（二病区） 成因分析（鱼骨图） 10月份事件：护理隐患3例； 　　　　　　轻度伤害3例 事件报告形式：主动上报 工作责任 心不强 擅自让人替代又没认真交接 未认真履行岗位职责 未执行三查七对 配错、发错药2例 导尿时误插阴道 1例 病区术前准备工作不到位1例 岗位职责 不明确 工作责任 心不强 执行医嘱 不到位 跌倒1例 医与护交班，护士未进行有效指导 地面、墙上无防跌倒标识 安全风险防范意识淡漠 工作责任 心不强 操作生疏 提前2小时 导尿不可取 沟通不到位，患者不配合 对策及成效 对策 1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。 2.术前导尿规定时间在术前半小时内完成。 。 3.责任班护士要认真做好术前各项准备，不可以任何理由拖延时间 。 4.树立慎独精神，加强工作责任心，完善岗位职责，做好合理分工与调配。工作上做到互学互尊，团结合作。 5..讲究职业道德，倡导文明礼貌，促进护患沟通，不断完善自我，做到：自尊、自重、自爱、自强。 6.认真执行三查七对，严防差错事故发生，要做到忙而不乱，有条不紊。 7.正确指导患者功能锻炼，重视对高危跌倒∕坠床患者评估，特别是老年人保证评估率≥95%。 成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，做到了谁班上出现问题有源可查。同时护士提高了对高危跌倒∕坠床患者评估及防范意识与处理措施，严格了查对制度。 成因分析 3月份事件：无伤害事件1例； 　　　　　　轻度伤害4例 事件报告形式：主动上报 事件发生经过： 无伤害事件1例： 手术室标本丢失 —3月14日，患者陈云军，男，42岁，痛风石切除术，术后标本未妥善保存，当与检验科核对时发现少了标本（手术室） 轻度伤害4例： 护士针刺伤 —3月11日，实习护士江玲玲，给55床患者拔针时不慎右中指末节针刺伤，可见伤口的血液（该患者属乙肝“小三阳”），立即给伤口冲洗、消毒。填报《医务人员职业暴露登记表》 。（一病区） 患者走失 —患者占小青，男，77岁，右手指感染，患者于2015年3月13日16：25入院，16：25护士交接班时发现已走掉，后来了解到是收住院医生（宋院）答应他赶车回家）。当班护士会直接向上汇报。护士存在着对患者外出可能会发生意外的意识淡漠。 （一病区） 烫伤—患者祝师香，女，86岁，左股骨粗隆间骨折，3月17日22：00护士发现巡病房时发现患者用暖宝宝后引起的左小腿中下内侧面积10×8cm浅Ⅱ度烫伤，经烧伤膏局部涂一周后，基本愈合。 （一病区） 延时执行医嘱—3月24日晨会交班中得知新进患者14床，姜林忠，男，56岁，左肋骨骨折，长期医嘱从上午10；00开出。一直到下午20：00才执行。 * * * * * * 2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总 江山邦尔骨科医院护理部 时间：2015－3－29　　　地点：二楼会议室 内容： 2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总 主讲人：护理部主任