十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆道结石38例临床剖析.docVIP

十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆道结石38例临床剖析 　　【摘要】目的探讨内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、内窥镜下括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆石症的临床疗效。方法回顾性分析笔者所在医院自2010年开展的ERCP+EST+LC治疗38例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。其中LC术前发现的胆总管结石37例，LC术后确诊的胆总管残留结石1例。结果35例取石成功，胆总管结石完全排出，其中22例在EST后2周内自然排出，8例采用取石网篮取出，5例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出。LC术前EST未成功2例患者中，1例行LC+术中胆道镜取石成功，1例行开腹手术。LC术后发现胆总管残留结石的1例患者，经过EST切开取石成功。LC术全部成功，无手术并发症。结论针对患者不同的病情，合理选择分次施行ERCP+EST+LC，可提高胆总管结石合并胆囊结石的治愈率。 　　【关键词】内窥镜逆行胆胰管造影术；内窥镜下括约肌切开术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石胆总管结石 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.069 　　我国胆囊结石及胆总管结石同时存在者占胆石病例的5%～29%。国外胆囊结石患者的胆总管含石率为10%～15%，并随着胆囊结石的病程延长，继发性胆总管结石相对增多[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后胆总管残留结石时有发生，部分患者腹痛仍存在[2]，因此，胆总管继发结石和残留结石的处理已成为胆囊切除术，特别是腹腔镜胆囊切除术(LC)时一个棘手的问题。笔者所在医院对38例胆囊结石合并胆总管结石患者，以LC结合逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜括约肌切开术(EST)进行治疗，取得良好疗效，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料2010年1月-2012年1月，笔者所在医院共开展ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石患者38例。其中LC术前发现的胆总管结石37例，LC术后确诊的胆总管残留结石1例。在38例患者中，男15例，女23例，男:女为1∶1.53；年龄25～80岁，平均46岁；胆总管内单枚结石者23例，2枚结石者9例，多枚结石者6例。胆总管结石小者似泥沙样细小结石，大者直径约1.5 cm，平均0.8 cm。患者的主要临床表现为黄疸33例(87%)、胆绞痛或右上腹疼痛32例(84%)、发热7例(18%)，无临床症状者3例(8%)，B超、磁共振胆胰管造影(MRCP)，34例(89%)胆总管直径大于0.8 cm。实验室检查：肝功能指标中丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、v-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素均有不同程度升高，直接胆红素增高超出正常值一倍以上者21例(55%)。 　　1.2方法ERCP仪器采用日本PANTAX公司电子十二指肠镜，标准造影导管，280～480 cm的0.035 英寸引导导丝，7 Fr聚乙烯鼻胆管，8.5～10 Fr导管扩张器，10 Fr内支架，弓形乳头切开刀，高频电源等。对于右上腹疼痛、发热、黄疸病史者，入院常规行B超及MRCP检查，常可发现胆总管结石合并胆囊结石，行ERCP+EST+取石术，1周后行LC，如果未发现胆总管结石，考虑胆总管小结石已经自然排出胆道，只行LC。对于右上腹疼痛而没有黄疸者，先行B超检查，发现胆囊结石未发现胆总管结石并且胆总管直径不大于0.8 cm者行LC手术，对于未发现胆总管结石，但胆总管直径大于0.8 cm者，行MRCP检查，发现胆总管结石后行ERCP+EST+取石术，如果未发现胆总管结石，只行LC。LC术中常规检查胆总管，了解胆总管直径、张力、管壁厚度，以分离钳轻轻钳夹胆总管，了解内有无结石，如果怀疑结石，可在术中经胆囊管行胆道造影，一旦确定有胆总管内结石，在术中或术后行ERCP+EST+取石或术中切开胆总管，以胆道镜取石，取石成功后放置T管。ERCP时根据结石大小和数目采取以下方法处理胆总管结石。(1)取石网篮取石，适合于直径在1.5 cm以下的胆总管结石；(2)碎石篮碎石，适宜直径大于1.5 cm以上的胆总管结石。 　　2结果 　　2.1在术前发现胆总管结石37例患者中，35例ERCP+EST+取石成功，胆总管结石完全排出，其中22例在EST后2周内自然排出，8例采用取石网篮取出，5例采用碎石篮先碎石，然后再取出或待其自行排出。EST未成功2例患者中，1例行LC+术中胆道镜取石成功，1例行开腹手术。术后发现胆总管结石的1例患者，经过EST切开取石成功。LC术全部成功，无手术并发症。 　　2.2ERCP和EST后并发症本组38例患者中，ERCP和EST后共发生各种并发症4例，其中有急性胰腺炎2例，急性胆管炎1例，Oddi括约肌切口出血1例。全部