医学常见的围手术期患者疼痛管理.ppt

镇痛技术（PCA） 病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、给药时间?病人根据疼痛感受?PCA?自行给药?缓解疼痛 优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛，符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生理稳定，利用患者配合减少工作量，减少了用药和副作用，避免用药过量 。 PCA的分类 PCEA：用药量小，止痛效果好，作用时间久，全身影响少（恶心呕吐，胃肠道等）；目前多用阿片类药物复合局麻药进行镇痛（协同作用） PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等）复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.1－1μg芬太尼负荷量加1－2.5 μg／kg／h持续用药量 PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始量0.4－5mg，最大不超过10mg，也可加用局麻药 PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用0.2％罗哌卡因和左旋布比卡因 PCA治疗急性疼痛原则 1、重视患者精神状况，减少焦虑 2、疼痛评估和效果评价是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据 3、早期处理，提倡预先镇痛（preemptive analgesia） 4、采用平衡镇痛、多模式镇痛 5、多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接” 6、加强监测，注意不良反应的预防和治疗 7、规范PCA的实施、记录和组织管理 8、合理选择镇痛药物和PCA方案 3、镇痛的规范化管理（APS） 急性疼痛服务（acute pain service,APS)是对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构 APS查房制度 麻醉科医师24 h指导负责制度 手术病人的术前评估和宣教教育制度 * * 围手术期患者疼痛管理 安徽省肿瘤医院 疼痛护理小组 疼痛的概况 WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征 (2002年,国际疼痛大会) 脊髓丘脑束 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 痛觉超敏 局部炎症因子 递增传入 递减调制 外周伤害感受器 损伤 手术导致疼痛的机理 心脏负荷加重 外周血管收缩 呼吸抑制 心肌缺血 O2消耗 肺膨胀不全 感染和高碳酸血症 情绪低落 失眠 区域血流 心动过速 交感神经活动 组织缺氧 肺功能抑制 焦急 情绪低落 疼痛对人体影响 疼痛 术后疼痛的演变：恶性循环 手术 急性疼痛 慢性疼痛 行为变化 神经学改变 Neuronal changes 上扬 术后疼痛 美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛 Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶 术后病人大约有75％诉有疼痛（中国） 术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛 影响术后疼痛严重程度的因素 1、遗传因素 2、身体因素 3、心理因素 4、情感因素 5、人格特点 6、社会、文化和人际因素 7、以前的疼痛经历 疼痛评估 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 7岁以上常用视觉或数字评分法，能自己诉说疼痛的程度、位置和性质 术前对患者及家属宣教疼痛相关的理念及知识。 疼痛评估选择恰当的方法和时间,记录疼痛程度及治疗反应。 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后参数的变化，尤其是对不能交流的病人。 对疼痛评估的建议 1、作用机理——作用中枢，提高痛域 2、药物选择 （1）阿片类 （2）曲马多 （3）COX-2抑制剂 （4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用7-10天 3、用药方法：按时给药 VS 按需给药 术前——超前镇痛 1、麻醉医生——疼