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神经源性膀胱康复治疗探讨

控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍,即称为神经源性膀胱(neurogenic bladder)。它可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起,并致排尿功能减弱或丧失,最终表现为尿失禁或尿潴留。所有导致储尿和/或排尿生理功能调节过程的神经系统病变,均可能出现膀胱和/或尿道的功能障碍,从而成为神经源性膀胱的病因。其中脊髓损伤(SCI)是最常见的引起NB的原因。 脊髓损伤对膀胱功能的影响 ①脊髓休克期:膀胱处于无反射、无收缩状态,括约肌张力仍然存在,因此除非出现严重的过度充盈,一般不发生尿失禁,主要表现为尿潴留。 ②骶上脊髓损伤:逼尿肌反射亢进内括约肌协同功能正常(胸腰髓交感神经中枢以下损伤) ,逼尿肌外括约肌协同失调。后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱,导致患者的贮尿和排尿功能双重障碍,对患者的危害最大。 ③骶髓损伤:表现为逼尿肌无反射,膀胱贮尿功能正常,但无排尿的动力,成为弛缓性膀胱。 神经源性膀胱分类(Nesbit分类:) 逼尿肌反射亢进 逼尿肌无反射 括约肌协调正常 括约肌协调正常 外括约肌协同失调 外括约肌痉挛 内括约肌协同失调 内括约肌痉挛 外括约肌去神经 尿流动力学和功能分类(Wein分类) 失禁 A. 由膀胱引:无抑制性收缩, 容量减少,顺应性低,正常(因认知、运动等原因引起)。 B. 由流出道引起, 膀胱颈压下降, 外括约肌压下降 潴留 A. 由膀胱引起:逼尿肌反射消失,容量大/顺应性高,正常(因认知、运动等原因引起) B. 由流出道引起:高排出压,伴低尿流率,内括约肌协调不良,外括约肌协调不良,括约肌过度活跃 潴留和失禁 由膀胱引起,无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 神经方面的病史 神经系统体格检查 泌尿系评定 泌尿系评定 上尿路检查方法 静脉造影 B超 24h肌酐清除率 定量肾扫描 CT 下尿路检查方法 膀胱造影 膀胱镜 尿动力学 残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗 一、导 尿 1、留置导尿 长期留置导尿可导致膀胱输尿管返流、反复尿路感染、尿道关闭不全和尿漏、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱结石、肾结石以及膀胱癌等。 2、间歇性导尿IC★ 间歇性导尿(intermittent catheterization, IC)是指在无菌或清洁的条件下, 定时将尿管经尿道插入膀胱内, 使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。 1971年,Lapides提出的间歇性清洁导尿技术,IC使得膀胱周期性扩张与排空,接近生理状态,大大减少了感染的发生机会,间歇性清洁导尿术目前已为大家认同采用。被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。 间歇性导尿(CIC) 开始间歇性导尿的时机多为SCI后1~2周左右。 每4~6小时导尿一次,每日不超过6次,或据摄入量定。 每次导尿量约300~500ml,配合饮水控制。 残余尿量少于80-100ml或只有膀胱容量的10%~20%时即认为膀胱功能达到平衡,可停止导尿。 导尿管用生理盐水冲洗、抗菌溶液消毒或沸水进行清洁,并不增加感染发生率。 在间歇性导尿开始阶段,需每周检查尿常规、定期尿培养。若出现尿路感染征象,应及时应用抗菌药物,并根据具体情况,酌情进行膀胱冲洗。 脊髓损伤病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表 二、生物反馈疗法 ★是通过生物刺激反馈仪,将其探头置入阴道或直肠内,以检测盆底肌肉电信号活动及刺激相应的神经、肌肉,并采用模拟的声音或信号反馈给患者和治疗者,使患者根据这些信号训练,学会自主控制盆底肌的收缩和舒张,而治疗者可以通过反馈的信息找到 正确的锻炼方法。 三、针灸治疗 五、其他非手术治疗 ★膀胱再训练及习惯训练 1、屏气法(Vasalval法) 患者坐位,放松腹部身体前倾,屏住呼吸10~12 s,用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部,屈曲髋关节和膝关节,使大腿贴近腹部,防止腹部膨出,增加腹部压力。 2、延时排尿 3、排尿意识训练(意念排尿) 4、膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法:主动收缩耻骨尾骨肌(肛门括约肌),每次收缩持续10 s,重复10次,每日3~5次。 5、排尿反射训练 叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧,挤压阴茎龟头等;听流水声、口哨、热饮、洗温水浴等均为辅

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