神经源性膀胱康复治疗探讨.ppt

控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，即称为神经源性膀胱(neurogenic bladder)。它可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁或尿潴留。所有导致储尿和/或排尿生理功能调节过程的神经系统病变，均可能出现膀胱和/或尿道的功能障碍，从而成为神经源性膀胱的病因。其中脊髓损伤（SCI）是最常见的引起NB的原因。 脊髓损伤对膀胱功能的影响 ①脊髓休克期:膀胱处于无反射、无收缩状态,括约肌张力仍然存在,因此除非出现严重的过度充盈,一般不发生尿失禁,主要表现为尿潴留。 ②骶上脊髓损伤:逼尿肌反射亢进内括约肌协同功能正常(胸腰髓交感神经中枢以下损伤) ,逼尿肌外括约肌协同失调。后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱,导致患者的贮尿和排尿功能双重障碍,对患者的危害最大。 ③骶髓损伤:表现为逼尿肌无反射,膀胱贮尿功能正常,但无排尿的动力,成为弛缓性膀胱。 神经源性膀胱分类（Nesbit分类：） 逼尿肌反射亢进 逼尿肌无反射 括约肌协调正常 括约肌协调正常 外括约肌协同失调 外括约肌痉挛 内括约肌协同失调 内括约肌痉挛 外括约肌去神经 尿流动力学和功能分类（Wein分类） 失禁 A. 由膀胱引：无抑制性收缩， 容量减少，顺应性低，正常（因认知、运动等原因引起）。 B. 由流出道引起， 膀胱颈压下降， 外括约肌压下降 潴留 A. 由膀胱引起：逼尿肌反射消失，容量大/顺应性高，正常（因认知、运动等原因引起） B. 由流出道引起：高排出压，伴低尿流率，内括约肌协调不良，外括约肌协调不良，括约肌过度活跃 潴留和失禁 由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 神经方面的病史 神经系统体格检查 泌尿系评定 泌尿系评定 上尿路检查方法 静脉造影 B超 24h肌酐清除率 定量肾扫描 CT 下尿路检查方法 膀胱造影 膀胱镜 尿动力学 残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗 一、导 尿 1、留置导尿 长期留置导尿可导致膀胱输尿管返流、反复尿路感染、尿道关闭不全和尿漏、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱结石、肾结石以及膀胱癌等。 2、间歇性导尿IC★ 间歇性导尿（intermittent catheterization, IC）是指在无菌或清洁的条件下, 定时将尿管经尿道插入膀胱内, 使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。 1971年，Lapides提出的间歇性清洁导尿技术，IC使得膀胱周期性扩张与排空，接近生理状态，大大减少了感染的发生机会，间歇性清洁导尿术目前已为大家认同采用。被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。 间歇性导尿（CIC） 开始间歇性导尿的时机多为SCI后1～2周左右。 每４~６小时导尿一次，每日不超过6次，或据摄入量定。 每次导尿量约300~500ml，配合饮水控制。 残余尿量少于80-100ml或只有膀胱容量的10%～20％时即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿。 导尿管用生理盐水冲洗、抗菌溶液消毒或沸水进行清洁，并不增加感染发生率。 在间歇性导尿开始阶段，需每周检查尿常规、定期尿培养。若出现尿路感染征象，应及时应用抗菌药物，并根据具体情况，酌情进行膀胱冲洗。 脊髓损伤病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表 二、生物反馈疗法 ★是通过生物刺激反馈仪，将其探头置入阴道或直肠内，以检测盆底肌肉电信号活动及刺激相应的神经、肌肉，并采用模拟的声音或信号反馈给患者和治疗者，使患者根据这些信号训练，学会自主控制盆底肌的收缩和舒张，而治疗者可以通过反馈的信息找到 正确的锻炼方法。 三、针灸治疗 五、其他非手术治疗 ★膀胱再训练及习惯训练 1、屏气法（Vasalval法） 患者坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。 2、延时排尿 3、排尿意识训练（意念排尿） 4、膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日3~5次。 5、排尿反射训练 叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等；听流水声、口哨、热饮、洗温水浴等均为辅