心脏瓣膜置换术后患者呼吸机相关性肺炎因素剖析及护理干预.docVIP

心脏瓣膜置换术后患者呼吸机相关性肺炎因素剖析及护理干预 　　科研课题 汕头市重点科技计划项目及医院经费资助项目(汕府科［2008］85号) 　　摘 要 目的：探讨心脏瓣膜置换术后患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素及护理措施，以降低术后患者VAP的发生。方法：将行心脏机械瓣膜置换术240例患者随机分为实验组和对照组。实验组120例予改良护理，对照组120例予常规护理。观察两组术后VAP发生率。结果：VAP与辅助呼吸时间、肺功能、吸烟史、年龄等呈正相关。试验组术后VAP发生率14.2%，对照组为23.3%；试验组较对照组VAP发生率明显下降。结论：在常规护理基础上，应用呼吸机集束化干预策略、呼吸功能训练、口腔护理及声门下吸痰，可减少VAP的发生。 　　关键词 呼吸机相关性肺炎 心脏瓣膜置换 护理 　　心内直视患者在术前术后的免疫功能处于易感染状态，同时瓣膜置换术因体外循环过程、异体植入、手术时间长、围手术期各种侵入性操作多等特点，共同构成了术后潜在感染危险的病理基础［1］。研究表明，接受呼吸机辅助呼吸的患者，其呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率22.8%［2］，是引起手术失败甚至死亡的主要原因。我科对行瓣膜置换患者进行了护理干预，降低了术后VAP发生率，收到了较好效果，现报告如下。 　　资料与方法 　　临床资料：选择2008年1月～2011年3月我科行瓣膜置换术240例，男95例，女145例；年龄17～70岁，平均58.2岁。将其随机分为对照组120例和试验组120例。对照组给予口腔护理、有效吸痰、指导呼吸功能训练、定时监测胃内容物等常规护理；而试验组在常规护理基础上，予以改良护理。其中二尖瓣置换术186例，主动脉瓣置换术45 例，双瓣联合置换术9例。两组在年龄、术前心功能、手术方式等无明显差异。 　　VAP诊断标准：术后肺部感染参照2004年美国疾控中心诊断标准。胸部X线：出现进展性或持续性存在浸润、实变或空洞；症状体征及实验室检查：发热(＞38℃）、外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。对≥70岁患者出现意识障碍，无法用其他原因解释，且加之新出现气道脓性分泌物或性状改变、量增多、咳嗽、呼吸困难急促、症状加重、?音、支气管呼吸音、氧合情况恶化或氧合及通气支持水平升高。 　　统计学处理：数据采用SPSS13.0进行统计分析处理，计数资料采用X2检验，组间比较用t检验。 　　危险因素统计：危险因素调查包括年龄、吸烟史、辅助呼吸时间、体外循环时间、二次开胸、心功能、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病等，统计各种情况下发生VAP例数。 　　护 理 　　呼吸机集束化干预策略：呼吸机集束干预策略主要包括4项措施，即抬高床头、镇静休假、消化道溃疡预防、深静脉栓塞预防。故护士和医生应通力合作，严格执行呼吸机集束干预治疗及护理措施，VAP可有效地被预防［3］。 　　呼吸功能训练：在常规围术期呼吸训练基础上，对有二次手术或合并糖尿病等危险因素患者，术前应指导使用呼吸训练器行呼吸功能训练，在呼吸机使用期间病情稳定后，指导患者配合进行呼吸功能训炼，使其尽早拔出气管插管。对术后切口疼痛患者，指导选择合适体位，给予音乐疗法配合呼吸功能训练，以分散注意力，并协助患者正确使用自控止痛泵。 　　口腔护理：对气管插管患者的口腔护理，改用带吸引的牙刷进行护理，双人操作。先充足气囊，使患者头偏向一侧，然后松开寸带，操作者一手扶插管，另一手用注射器抽吸生理盐水，从患者一侧嘴角向口腔内注入；另一人则用吸痰管抽吸，反复冲洗至干净。操作要轻柔迅速，对不能配合的患者，口腔护理前要适度镇静，防止意外脱管。 　　声门下吸痰：对存在高危因素的患者，必要时选用带声门下吸引装置的气管导管。即吸净气道及口鼻腔痰液，气囊打涨气，用注射器从套管冲洗口抽吸出气囊上方滞留物后，再注入生理盐水5～8ml冲洗气囊上方残留物，并用注射器抽吸分泌物。 　　结 果 　　两组术后VAP发生率：试验组和对照组VAP发生率分别为14.2%和23.3%，说明试验组比对照组术后VAP明显减少，两组差异具有显著性(P＜0.05)。 　　相关因素分析：本组选取共计8个变量，分别为年龄、吸烟史(＞10年)、辅助呼吸≥48小时、体外循环≥2小时、二次开胸、心功能、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病等，并对其进行分析。结果显示，与瓣膜置换术后，发生VAP的相关因素主要为辅助呼吸≥48小时、合并慢性阻塞性肺疾病、吸烟史、年龄等。 　　讨 论 　　呼吸机辅助呼吸时间的延长是导致术后VAP第一因素，因此在护理措施的改良方面，采用呼吸机集束干预策略，可减少呼吸机使用期间并发症。研究显示，呼吸机集束干预策略能平均减低VAP发生率45%［4］；而抬高床头30°～45°，可防止患者平卧