心脏穿透伤14例手术救治剖析.docVIP

心脏穿透伤14例手术救治剖析 　　[摘要] 目的 总结心脏穿透伤的救治经验。 方法 回顾2000年1月～2012年6月我科急诊剖胸探查、手术修补救治心脏穿透伤14例患者的诊治资料，总结其临床特点及诊治经验。结果 全组病例均经急诊开胸手术治疗，12例治愈出院，1例送入手术室后出现心跳骤停，急诊开胸积极抢救无效死亡，1例并发肾脏刀刺伤，术中死于失血性休克。 结论 早期及时明确诊断、迅速果断剖胸探查、有效缝合心脏伤口是救治心脏穿透伤的关键。 　　[关键词] 心脏穿透伤；手术；诊断；心包填赛 　　[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）01-0159-02 　　心脏穿透伤是胸部创伤的危急重症，其病情凶险，发病率有增多趋势，达心脏损伤的62%～84%[1]，在西方欧美国家以枪弹伤为主，而我国则以刀刺伤、锐器伤多见，心脏穿透伤患者入院前有50%～80%已死亡，若能幸存到达医院，经积极处理，预后较好[2]。本文回顾2000年1月～2012年6月我科救治的14例心脏穿透伤患者，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组14例，男12例，女2例，年龄16～46岁，平均（21±4.5）岁，均为锐器伤，刀刺伤11例，钢针插入1例，竹箭插入1例，三棱锥形钢筋插入1例，胸部伤口部位在左前胸6例，右前胸4例，背部2例，剑突下1例，胸骨旁1例。心脏穿透伤部位：右室7例，右房3例，左室2例，左房1例，下腔静脉1例。其中合并肺裂伤6例，膈肌裂伤3例，肝脏裂伤1例，肾脏损伤1例，临床表现为心包填塞9例，失血性休克5例。患者都在伤后30 min～4 h就诊。 　　1.2 方法 　　本组病例均在手术室气管插管全麻下行急诊开胸探查术，手术切口我们采用前外侧切口10例，后外侧切口4例，其中横断胸骨1例，打开心包后，清除积血和凝血块，找到心脏破裂口后可用手指迅速堵住，或用无创伤血管钳夹住裂口，控制出血，用3-0或4-0 prolene线或无损伤线做全层间断褥式缝合，打结后提起线继续缝合至完全止血，对冠状动脉旁伤口经血管下方作褥式缝合，其分支远侧损伤可予结扎[3]。对2例术中心脏搏动停止的病例先快速大致缝合后立即行心脏按摩，待心跳恢复后再行仔细缝合，本组均未采用体外循环支持。 　　2 结果 　　本组14例心脏穿透伤患者，生存12例，1例送入手术室出现心跳骤停，经急诊开胸、心脏修补、心内按压、心肺复苏成功，但因失血性休克导致脑缺氧、缺血，术后呈植物状态，最终家属放弃治疗死亡；1例并发肾脏刀刺伤，急诊开胸后心跳骤停，经积极抢救无效死亡，死于失血性休克；本组存活率85.7%，12例治愈出院，术后随访1～3个月，心功能良好，无特殊并发症。 　　3 讨论 　　3.1 诊断和临床分型 　　心脏损伤危险区[4]（上至锁骨，下至肋弓，两侧至锁骨中线内的区域）及颈根部、上腹部、腋部、后胸壁、纵隔的穿透伤，应高度警惕有心脏损伤的可能性，接诊时仔细检查伤道、受伤部位、致伤力的大小与方向对诊断有较大帮助[5]，心脏创伤多发生在右心，因右心房室大部分在身体的正面，其次是左心室及左心房[6]，这与本组病例相符。根据患者入院的临床表现可分为三种临床类型：存在胸壁开放伤口，生命体征正常者为亚临床型，生命体征异常者为临床型，根据临床型伤员的临床表现不同又分为两型：循环障碍，颈静脉怒张或有Beck三联征（即静脉压升高，心音遥远，动脉压降低，脉压差20 mmHg）为心脏压塞型；循环障碍，胸壁伤口大，伴有伤侧大量血胸的表现者为失血休克型。因为心脏穿通伤患者来不及做过多的辅助检查，根据患者[7]的受伤部位和临床表现可作出诊断，不能依赖过多辅助检查，本组病例12例有不同程度的失血性休克和急性心包填塞的表现。 　　3.2 辅助检查和心包穿刺 　　超声心动图对不宜搬动、时间紧迫、急需确诊的患者很有价值[8]，我们体会在实际临床工作中超声心动图对血心包、心脏异物、心脏瓣膜和室间隔穿孔的价值较大，胸部CT对心脏穿通伤患者诊断价值亦较大，而且能明确血气胸、金属异物及其他脏器损伤情况，这两项检查能早期明确诊断，而X线片、ECG等则无特异性。过去通常认为心包穿刺有助于诊断心脏压塞，也有助于解除压塞症状，但由于假阴性和假阳性较多，目前在心脏穿通伤的急救中不提倡使用，不作为诊断和首选治疗[9]。我们体会在实际临床工作中为了争取抢救时间，不错过治疗机会，有手术条件一般不做该项检查。 　　3.3 术前准备，切口选择和手术技巧 　　早期诊断和及时开胸手术是对心脏穿透伤和外伤性心脏破裂唯一有效的救治手段，当前已形成共识[10]。对生命体征微弱或心跳刚停止的濒死型患者，在急诊室紧急开胸非常重要，其他类型我们体会尽量在手术室开胸探查[