微创经皮肾镜取石术出血原因剖析及临床对策剖析.docVIP

微创经皮肾镜取石术出血原因剖析及临床对策剖析 　　摘要：目的：探讨微创经皮肾镜取石术并发出血的原因及临床对策。方法：选取2012年1～2013年12月月收治30例微创经皮肾镜取石术出血的临床资料为进行回顾分析，观察出血原因及与时间的关系。结果：出血原因依次为：皮肾通道扩张不当造成的出血11例，经皮肾穿刺造成的出血6例，集合系统刺穿和撕破5例，感染和败血症引起的出血8例。术后发生出血的明显低于术中出血的病例数，显著差异具有统计意义，P0.05。30例22例经保守治疗全部治愈，无再次继发性出血，7例经选择性肾动脉或其分支置管介入栓塞治疗后痊愈，1例因栓塞失败，则需施行肾切除术止血。结论：充分认识微创经皮肾镜取石术出血的原因，术中规范操作及严密止血，术后准确判断出血原因及积极治疗，对微创经皮肾镜取石术出血的防治有重要意义。 　　关键词：微创经皮肾镜取石术；出血；原因经皮肾镜取石术是治疗肾及输尿管上段结石较为理想的新技术，如果操作者技术熟练，即可经肾镜取出肾盂、肾盏、上段输尿管结石，甚至肾盏憩室内结石；但对伴有出血性疾患、结石以下尿路器质性梗阻病变、肾或肾周围有急性感染时不宜用本法取石[1]。分析2012年1～2013年12月月收治30例微创经皮肾镜取石术出血的临床资料为进行回顾分析，现报告如下。 　　1临床资料及方法 　　1.1一般资料 选取2012年1～2013年12月月收治30例微创经皮肾镜取石术出血的临床资料为进行回顾分析，年龄26～56岁，平均40.2岁。初次取石20例，二次取石10例。10例既往有肾脏手术史。 　　1.2方法 患者取截石位，经尿道置入输尿管镜，将F4输尿管导管经患侧输尿管逆行插入肾盂，自尿道向膀胱内置入F16气囊导尿管，固定输尿管导管于导尿管上。再取俯卧位，腹部垫起。B超探头于患侧腰部十二肋下探及患肾，经输尿管导管向患侧肾内注入生理盐水造成人工肾积水。在B超的引导下将穿刺针经皮斜行刺入肾盏，经斑马导丝引至依次分别用扩张器逐一扩张后，将扩张器外鞘留置，以备建立经皮肾脏通道。输尿管镜沿通道进入肾盂，灌注下观察肾盂内结石，将钬激光光纤经输尿管镜置入肾盏内接近结石开始碎石。边碎石边进镜，将肾结石彻底击碎并沿此通道冲出体外。镜下将斑马导丝由肾盂插入膀胱内，沿此导丝将双J管置入患侧输尿管内。撤出输尿管镜沿外鞘向肾盂内置入F16造瘘管，拔除外鞘缝合固定造瘘管。术后注意观察有无出血、发烧及其他并发症[2]。 　　1.3统计学处理 采用数理统计软件SPSS19.0对收集的数据进行整理与统计分析，并进行卡方检验，P0.05显著差异具有统计意义。 　　2结果 　　出血原因依次为：皮肾通道扩张不当造成的出血11例，经皮肾穿刺造成的出血6例，集合系统刺穿和撕破5例，感染和败血症引起的出血8例。术后发生出血的明显低于术中出血的病例数，显著差异具有统计意义，P0.05。30例22例经保守治疗全部治愈，无再次继发性出血，7例经选择性肾动脉或其分支置管介入栓塞治疗后痊愈，1例因栓塞失败，则需施行肾切除术止血。 　　表1 出血原因与发生时间的关系 　　3讨论 　　经皮肾镜有硬性肾镜和软性肾镜两种类型。软性肾镜较细、前端可根据需要转向，容易进入肾盏，但操作孔较小，仅用于治疗已留置肾造瘘的可以完整取出的小结石。硬性肾镜较粗、操作孔大，通过它的操作孔可以放入各种腔内碎石和取石器械，是经皮肾镜碎石取石术最常用的器械[3]。 　　经皮肾镜取石术一般需在麻醉下进行，在X线或超声指导下穿刺肾盂，然后将穿刺通道扩张至需要大小，经此通道放入肾镜，窥视下将结石取出或用特殊碎石设备将结石击碎后取出。手术成败的第一步是建立从皮肤到肾盂的通道，即肾穿刺造瘘。肾盂穿刺一般在取石术同时进行，也可提前穿刺造瘘，待窦道形成后再进行经皮肾镜取石术，窦道形成通常需2周左右。同时穿刺的优点是手术一次完成，住院时间短；缺点是可能会因出血等原因影响手术操作，增加失败的机会。提前造瘘再二次手术的缺点是住院时间长，需两次手术操作，但窦道形成后术中出血较少，视野清晰，手术成功率高。经皮肾镜可治疗肾盂、肾盏及输尿管上段结石。一般来说位于肾盂和所穿刺肾盏的结石较易取出或击碎。位于其他肾盏的结石，特别是当肾盏口较小时则不易取出或击碎。输尿管上段结石则需结合应用输尿管镜，即顺行输尿管镜取石。通过经皮肾镜除可治疗结石外还可同时治疗肾盂输尿管连接部狭窄和上段输尿管狭窄。经皮肾镜术后常规需留置肾造瘘管[4]。经皮肾镜取石术仅通过直径不到1cm的通道就可以治疗肾及输尿管上段结石，比之常规的手术治疗对病人损伤小、打击小、术后恢复快，而且通过留置的肾造瘘管可以重复进行治疗残留结石，优点是显而易见的。经皮肾镜一般需在X线下进行，患者及医生不可避免地会接受一定量的放射线照射，而且穿刺扩张也