急性肺栓塞84例回顾性剖析.docVIP

急性肺栓塞84例回顾性剖析 　　急性肺动脉血栓栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组临床综合征，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo embolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是一种发病率、误诊率及病死率均高的疾病。本文回顾性分析2006年1月至2011年11月同济大学附属同济医院急诊内科明确诊断并进一步治疗的84例急性肺栓塞患者的基础疾病和危险因素、临床表现（症状和体征）、实验室检查、物理检查、治疗方案及预后等临床资料，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　收集2005年1月至2011年11月，经同济大学附属同济医院急诊科明确诊断并进一步住院治疗的急性肺栓塞患者84例，男44例，女40例；年龄18～93岁，（63.34±18.17）岁，死亡13例（3例急诊抢救期间死亡，1例不配合治疗，签字离院后死亡，其余患者均经急诊明确诊断初步处理后收入专科病房进一步治疗，住院治疗期间死亡9例）。 　　1.2 急性肺栓塞诊断、危险分层及治疗 　　按照欧洲心脏病学会（ESC）2008年《急性肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗指南》（指南）的诊断标准[1]，对急诊初诊怀疑急性肺栓塞患者（有危险因素、相应临床表现），行心电图（ECG）、胸部X线、动脉血气分析、D-二聚体、下肢血管超声等检查，高度怀疑者进一步行肺动脉造影、增强CT血管造影（CTA）、增强核磁共振血管造影（MRA）、肺通气/灌注扫描协助明确诊断；明确急性肺栓塞患者，结合患者临床表现、肌钙蛋白I（cTnI）、B型尿钠肽（BNP）、心脏超声进行危险分层。对于所有明确诊断急性肺栓塞患者，急诊行低分子肝素抗凝治疗，收入专科病房后，综合分析患者病情特点，按照指南[1]，把患者分低危组（32例）：病情相对稳定，不存在低血压、休克，收缩压90 mm Hg或血压下降≥40 mm Hg达15 min以上（1 mm Hg=0.133 kPa），除外新出现的心律失常、低血容量或全身性感染，心脏超声或CT证实不存在右心功能不全（右心扩大、运动减弱或压力负荷过重），实验室检查未提示心肌损伤（肌钙蛋白正常）；中危组（34例）：无低血压或休克，有/或没有合并心脏超声证实右心功能不全、实验室检查提示心肌损伤；高危组（18例）：存在低血压和/或休克，和/或合并心脏超声证实右心功能不全、实验室检查支持心肌损伤。低危患者，给予抗凝治疗（皮下注射低分子肝素抗凝后序贯为口服华法令抗凝，监测并调整INR在2.0～3.0之间）；高危患者，如果无禁忌证，则选择更为积极的介入（经导管局部溶栓）或溶栓治疗（链激酶或rt-PA溶栓）。中危患者综合分析患者个体情况，监测患者病情变化，相对稳定者，以抗凝治疗为主，有血流动力学不稳定倾向者，若无禁忌证则可给予溶栓或介入治疗。 　　1.3 统计学方法 　　总结患者的临床特点：性别、年龄构成；基础病及危险因素；临床症状、临床体征；治疗策略及预后；可能与预后相关的危险因子（性别、年龄构成，血气氧分压、BNP、cTnI、超敏C反应蛋白）；其中复发肺栓塞患者只计数1次，患者年龄及基础病和相关危险因素均取首次就诊明确肺栓塞时的年龄及基础病和相关危险因素。以SPSS 17.0软件建立数据库并进行统计分析，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，分类变量以构成比形式表示（%），对试验数据中的连续性变量经单样本正态分布（K-S）检验后，服从正态分布者，以随机区组t检验分析，不服从正态分布的用平均秩次表示，采用非参数Kruskal-Wallis H检验进行统计学分析；对分类变量采用χ2检验进行分析，行Logistic回归分析患者预后相关的影响因素。以P0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 患者就诊特点 　　84例肺栓塞患者，经增强CT血管造影（CTA）明确诊断48例，肺动脉造影明确11例，结合肺通气/灌注扫描、超声心动图、胸部X线、心电图、实验室检查及临床表现综合诊断21例，经增强核磁共振血管造影（MRA）明确诊断3例，死亡后经尸检明确诊断1例。经统计发现，患者发病或就诊24 h内确诊20例（23.8%），24～48 h内确诊17例（20.2%），48～72 h内确诊19例（22.6%），72 h后确诊28例（33.4%），其中1例为死亡后行尸体解剖明确。 　　2.2 患者基础疾病及危险因素 　　经统计，患者基础疾病及危险因素依次为：下肢深静脉血栓、脑梗后卧床、手术后制动、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、糖尿病、高血压、恶性肿瘤、肾病综合征、长途旅行、免疫组织病（SLE）、