率先支付方式改革创新实现支付方式改革双覆盖-项目资金监管服务.PDFVIP

案例一、率先支付方式改革创新，实现支付方式改革双覆盖 率先支付方式改革创新，实现支付方式改革双覆盖 摘 要 新农合支付方式改革是卫十一项目第一领域的重要工作，在项目执行期间， 40 个项目县围绕控制医疗机构不合理费用上涨，实现支付方式改革三个全覆盖 探索了各种形式的支付方式，并且在前期的支付方式改革基础上，进行了支付方 式改革的再创新，在全国处于领先地位。为了更全面地反映卫十一项目取得的突 出成绩，本报告专门对具有创新性和发展性的支付方式进行了总结。具体思路如 下：首先总结了卫十一项目在执行和探索支付方式改革走过的历程，然后针对分 组按床日付费、按人次付费和分组定额付费进行了详细的总结，主要集中分析每 种支付方式的具体方案、取得的效果和存在的问题；最后在总结这些支付方式的 基础上，提炼出了开展支付方式改革的经验，并对我国今后进一步完善支付方式 改革提出了政策建议。 1 一、支付方式改革背景 自2003 年建立新型农村合作医疗（以下简称新农合）以来，已经走过十个 年头。目前，新农合覆盖人口8.32 亿，参合率超过95%，从全球范围看，新农 合制度是世界上覆盖人口最多的一项基本医疗保障制度。新农合制度的建立和不 断完善在一定程度上缓解了广大农村居民 “因病致贫、因病返贫”的问题，为构 建和谐社会、建设社会主义新农村发挥了重要作用。但是，随着经济社会的发展， 农村居民医疗需求不断释放，在新农合筹资水平还相对较低，医疗费用过快增长 的背景下，转变传统按项目付费的模式，控制费用不合理上涨，已迫在眉睫。早 在新农合制度建立不久，我国一些农村地区就进行了单病种定额付费的支付方式 改革。但这种支付方式覆盖的出院病人很少，并没有完全改变按项目付费的局面。 同时，还面临支付方式改革选择如何与我国农村卫生实际发展相适应的问题，国 际上一些先进的支付方式虽然设计科学，但执行复杂，目前不适应我国农村地区 的实际情况。为了解决各地支付方式改革覆盖率低的问题，2012 年原卫生部（现 国家卫生计生委）、国家发改委和财政部首次联合印发了“关于推进新型农村合 作医疗支付方式改革工作的指导意见” （卫农卫发〔2012〕28 号），并提出支 付方式改革要实现定点医疗机构全覆盖和住院患者病种全覆盖等重要原则。 为贯彻中央三部委文件精神，中央项目办在北京举办了项目县支付改革研 讨班，明确提出2012 年-2014 年间支付改革的主要任务是所有项目县，实现统 筹区域内定点医疗机构和出院病人的支付方式改革全覆盖，进行支付改革再创 新，完善制度，提升水平，总结和推广经验。近几年各项目县都根据各自的实际 情况开展了支付改革，并不断进行调整和完善，涌现了一批全国的先进典型。 2 二、项目县多种支付方式改革实现双覆盖 （一）多种支付改革覆盖了40 个项目县 卫十一项目执行期间，各个项目省、县都积极努力在新农合供方支付方式 改革方面开展了具有创新性和推广价值的试点探索。包括门诊支付方式改革和住 院支付方式改革（表1）。目前，全部项目县都开展了住院支付方式改革，探索 和开发的支付方式包括单病种付费、按床日付费、按人头付费、按总额支付、按 人次支付、分类分组综合支付等形式。实践比较多的是按单病种支付和按床日支 付两种方式。当然，大多数项目县都是多种支付方式并存，实行混合支付方式（见 表3）。 表1 新农合支付方式改革进展汇总表 项目省 门诊支付创新种类 住院支付创新种类 黑龙江（4 县） 4 4 山西（4 县） 2 4 江苏（6 县） 2 6 河南（5 县） 4 5 重庆（6 县）