特别栽培农产物认证申请书等样式-鹤冈.DOCVIP

様式第１号 鶴岡市特別栽培農産物認証申請書【玄 米?精 米?作物名（　　　　）】 　　　平成 　年 　月 　日 　　鶴岡市長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者：生産組織等名　 　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名 　　　 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　 このことについて、鶴岡市特別栽培農産物認証要綱第4条第1項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。 なお、特栽認証を受けるにあたっては、上記要綱を遵守します。 　１　栽培責任者 氏　　名 電話番号 住　　所 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ－mail 組 織 名 役　　職 ２　確認責任者　 氏　　名 電話番号 住　　所 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ－mail 主な履歴 　 年　 月～　 年 　月 　 年　 月～ 　年 　月 ３　精米責任者　（精米での出荷がある場合） 氏　　名 電話番号 住　　所 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ－mail ４　精米確認者　（精米での出荷がある場合） 氏　　名 電話番号 住　　所 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ－mail 主な履歴 年　 月～　 年 　月 年　 月～ 　年 　月 ５　認証シール申請枚数 項　　目 認証シール枚数 備　　　考 貼付総枚数 残シール枚数 １実績枚数　?　２最終見込み枚数 交付申請枚数 　　　　※　貼付総枚数は出荷計画及び販売計画に記載した枚数を合算して記入する。 　　　　※　残シール枚数の計上区分について、１又は２のいずれかに○を付ける。 　　　　※　交付申請枚数は10枚単位に切り上げて記入する。 ６　現場責任者等　　　　□　現場栽培責任者　　　□現場確認責任者 （現場責任者等を置く場合は、□に?(チェック)して様式第1号の2を添付する。） ７　関係書類（添付書類を?して下さい。） □　別紙１　認証区分?生産者名等　　□　別紙６　精米施設?保管場所見取図 　　　□　別紙２　生産計画　　　　　　　　□　別紙７　特別栽培米受払台帳（精米の場合） 　　　□　別紙３　出荷計画　　　　　　　　□　別紙８　ガイドライン表示（写） 　　　□　別紙５　ほ場図　　　　　　　　　□　別紙10　鶴岡Ⅰ型?Ⅱ型生産行程管理記録簿 様式第１号の２ 現場栽培責任者及び現場確認責任者の状況 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成 　年 　月 　日 申請者：生産組織等名　　　　　　　　　　　　　　 １　現場栽培責任者及び現場確認責任者の担当する地域 　　　 担当地域名等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　現場栽培責任者 氏　　名 電話番号 住　　所 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ-mail 組 織 名 役　職 ３　現場確認責任者　 氏　　名 電話番号 住　　所 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ-mail 主な履歴 　年　 月～　 年　 月 年 　月～　 年　 月 　年　 月～　 年　 月 　年 　月～　 年　 月 ※　申請書で現場栽培責任者?現場確認責任者を置く場合は必ず提出ください。 様式第２号 鶴岡市特別栽培農産物認証申請書　 販 売 者 用 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成 　年 　月 　日 　　 鶴岡市長　　殿 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者：生産組織等名　 　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名 　　　 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　 このことについて、鶴岡市特別栽培農産物認証要綱第4条第1項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。 なお、特栽認証を受けるにあたっては、上記要綱を遵守します。 １　精米責任者 氏　　　名 電話番号 住　　　所 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ－mail ２ 精米確認者 氏　　　名 電話番号 住　　　所 Ｆ　Ａ　Ｘ Ｅ－mail 主な履歴 　　 年　 月～　　年　 月 　 　年　 月～　　年　 月 　　 年 　月～　　年　 月 　 　年　 月～