共同研究申込书-东北大学产学连携机构.DOCVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第１号様式　 共同研究申込書（新規?継続） 平成　　年　　月　　日 　国立大学法人東北大学 （部局長）　殿 申込者 住　所 氏　名（名称?代表者）　印 株式会社○○○（以下「乙」という。）は、国立大学法人東北大学（以下「甲」という。）の共同研究取扱規程を遵守の上、甲との次の共同研究を申込みます。（注１） 　 □　研究経費【直接経費＋間接経費(産学連携経費)＋研究料、または、直接経費＋間接経費(産学連携経費)】の受入れをともなう別紙１～３に規定する共同研究。（注２） □　民間等共同研究員（研究料）のみの受入れをともなう別紙１に規定する共同研究。 乙の事務連絡先 担当者氏名 所　属?職 住　　　所 〒 電　　　話 ＦＡＸ e-mail 国等の事業の場合 事　業　名 再委託等の場合： 事業担当機関 そ　　の　　他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 継続の場合の開始年度　　 年度 研　究　分　野 （注３） 　□　ライフサイエンス分野 　□　情報通信分野 　□　環境分野 　□　ナノテクノロジー?材料分野 　□　エネルギー分野 　□　製造技術分野 　□　社会基盤分野 　□　フロンティア分野 　□　その他 （注１）　該当するいずれかの項目をチェックしてください。 （注２）　大学負担分の内訳書を乙が求めない場合には、別紙３の提出は不要です。 （注３）　統計資料として利用するため、いずれか一つの項目をチェックしてください。 （別紙１） １．研究題目 ２．研究目的 ３．研究内容 ４．研究期間 平成　　年　　月　　日 から 平成　　年　　月　　日 まで ５．研究実施場所 　 ６．研究 担当者 （注４） 区分 氏　　　　　名 所　属　部　局　?職　名 共同研究における役割 甲 ※ 乙 ※ ７．研究 協力者 甲 　 乙 ８．研究経費の 負担額 （消費税額及び地方消費税額を含む） 区　　　　　分 甲 乙 直　接　経　費 （注１） 　　　　　　　　　　円 円 間　接　経　費 （産学連携経費）（注２） 円 研　　究　　料 （注３） 円 （　　　　円　×　　人） 合　　　　　計 　　　　　　　　　　円 円 ９．甲における共同研究の施設?設備（注５） 所有区分 施設の名称 設　　　　　　　　備 名　　　　称 規　格 数量 甲 乙 １０．乙における共同研究の施設?設備 所有　区分 施設の名称 設　　　　　　　　備 名　　　　称 規　格 数量 乙 （注１）　特別試験研究費税額控除制度による税額控除の申告を予定している場合は、別紙「費用の負担及びその明細」を添付してください。 （注２）　間接経費（産学連携経費）は、直接経費の10％に相当する額を標準とし、千円未満は四捨五入してください。 （注３）　民間等共同研究員の研究料は、6月につき21万6千円とし、月割り計算はしません。 （注４）　研究代表者には氏名の前に※印を、民間等共同研究員には氏名の前に◎を付してください。 （注５）　乙の欄は、共同研究のため乙が甲に提供する設備等がある場合のみ記入してください。 （別紙２） 共同研究経費積算内訳書（民間機関等負担分）（注１）（注２） （単位：円） 区分 摘　　　要 金額 備考 直接経費 物品費 設備備品費 消耗品費 人件費?謝金 人件費(注3) 謝金 旅費 旅費 その他 外注費 印刷製本費 会議費 通信運搬費 光熱水料 その他(諸経費) 消費税相当額 (注4) 直接経費合計 間接経費（産学連携経費） 研究料（○月×○人） 合計 （注１）　この様式は、必要に応じて適宜補正して用いてください。 （注２）　年度別の会計処理をする必要がある場合は、本紙をコピーして、通算の内訳と、各年度別の内訳を提出してください。 （注３）　この経費で雇用される者の給与を記載してください。 （注４）　「人件費のうち通勤手当を除いた額」、「外国旅費?外国人招へい旅費のうち支度料や国内分の旅費を除いた額」又は「保険料」等、消費税及び地方消費税に関して非（不）課税取引となる経費のがある場合は、必要に応じて、その経費に係る消費税額及び地方消費税額に相当する金額を記載してください。  （別紙３） 共同研究経費積算内訳書（大学負担分）（注１） （単位：円） 区分 摘　　　要 金額 備考 物品費 設備備品費 消耗品費 人件費?謝金 人件費(注3) 謝金 旅費 旅費 その他 外注費 印刷製本費 会議費 通信運搬費 光熱水料 その他(諸経費) 合　　　　　計 　（注１）　大学負担分の内訳書は、乙が求める場合に、甲の研究代表者と相談の上、作成?提出してください。 ＜必要に応じて追加＞ ～乙が特別試験研究費税額控除制度による税額控除の申告を