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小时,书写规范 　　篇一：病历书写基本规范中的时间要求 　　1、 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。  　　2、 日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程  　　记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。  　　3、 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容  　　包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。  　　4、 （副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。  　　内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。  　　5、 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当  　　由接班医师于接班后24小时内完成。  　　6、 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急  　　情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。  　　7、 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情  　　及诊疗情况总结。要求每月至少一次。  　　8、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因  　　抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。  　　9、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊  　　断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 　　10、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 　　小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。  　　11、 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、  　　术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。  　　12、 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器  　　械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。  　　13、 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时  　　完成的病程记录。  　　14、 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的  　　总结，应当在患者出院后24小时内完成。  　　15、 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救  　　经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。  　　16、 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具  　　有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 　　篇二：新版病历书写规范时间节点要求 　　新版病历书写规范时间节点要求  　　1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成；  　　2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；  　　3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)；  　　4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名；  　　5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录；  　　6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房；  　　7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成；  　　8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录；  　　9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录；  　　10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结；  　　11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、  　　术后病程记录  　　1、术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。  　　2、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。  　　3、记录内容应包括:手术时间、术中诊断、麻醉方