戴恩来教授治疗难治性肾病综合征经验.docVIP

戴恩来教授治疗难治性肾病综合征经验 （一） 戴恩来教授简介 戴恩來教授从事中西医结合临床、教学及研究工作十余载。 （二） 临床经验 1审视标本提纲挈领 肾病综合征是以大量蛋白尿（24h尿蛋白定量〉3.5g/l）、低蛋白 血症（清蛋白＜30g/l）、高脂血症、浮肿为主要特征的一组临床综合征。 戴氏认为难治性肾病综合征的中医病机为本虚标实。本虚是指肺脾肾 虚损为主，标实则以风寒、风热、湿热、血瘀为患。 1.1六淫外袭风为先导 戴氏认为外邪侵袭是本病诱发、加重和复发的重要因素。六淫 之中又以风邪为先导。因风为百病之长，百病巾风而生，顺风而变。 故外感六淫以感受风邪为多，又因本病病机以正虚为主，肺脾肾功能 失调，患者抵御外邪之力下降，风邪更易兼挟自然界之寒、热、湿邪， 临床许多本病患者常因感冒迁延不愈，而使病情反复发作，难以根治。 临床最明显的标志就是蛋白尿长期存在。大量蛋白尿患者尿中多泡 沫，中医辨证当属风。因风性开泄，精微外泄时兼风邪为患，尿中泡 沫就多。故泡沫尿应视为风邪开泄鼓动尿液的一个指征。故戴氏强调 治疗中应重视患者新感之风、寒、湿、热等外邪的清除，尤其注重祛 除风邪，此对减少本病复发，防止病情加重有重要意义。 1.2湿热为患血瘀为终 戴氏指出，本病患者除当注秉祛风之外，清除湿热和瘀血亦必不 可少。湿热形成原因之一是脾肾亏虚，水湿内生，郁久化热，而成湿 热；其二是饮食不节或外感湿邪，湿热久恋，伤津耗气，使脾肾更虚， 病变迁延不愈。湿浊内蕴，泛溢肌表，则见头面、四肢、躯体一身悉 肿；或湿浊化热，炼津成痰成瘀，则脂浊内生，并发高脂血症，或肾 小球补体C3沉积、肾脏纤维化等病理变化；湿热灼伤肾络，则可出 现尿血、蛋白精微外漏。 血疲既是病因，又是病理产物，引起血疲的原因主要有：一是湿 热内蕴，血受湿热煎熬，久必凝滞为瘀；二是久病气虚不运，血行不 畅而气虚血滞；三是久病入络，气血瘀阻。而现代医学研究表明：患 者多存血液黏稠度升高、微循环障碍、尿FDP增高等病理改变，病 理类型多为局灶硬化型、弥漫硬化型等，从微观方面提示本病血瘀 证的客观存在。临床上，瘀血内阻肾络，肾络受损，可见血尿、蛋白 精微外漏；瘀血阻滞经络，气血水液代谢为之失调，水液潴留，水溢 脉外；瘀与水湿痰浊互结，则脂浊内生，更伤肾脏，加重病情，变 证迭出。因此湿热（浊）和血瘀系难治性肾病综合征最重要的两个标 实证，故应及时清热利湿化浊、活血化瘀以澄源，使邪去正安。 1.3正虚为木脾肾为根 戴氏认为本病正虚以肺、脾、肾三脏的亏虚为主。脾为后天之本， 主运化、统血。脾虚可致气血化源不足，湿浊潴留而出现水肿、营养 不良、尿血诸证。肾主水，司开合而藏精气，肾虚则气不化水发为水 肿；肾气不固，肾失封藏精气外泄，蛋白精微泄漏于尿则见蛋白尿长 期不消。肺主气，通调水道而卫外，肺气亏虚，失于宣降，水道不利 水液潴留，溢于脉外则见水肿；肺气不足，卫表不固，在病变过程中 则易受风邪湿毒外侵，而出现感冒、咽炎、扁桃腺炎、肺或尿路感染、 皮肤疮疡等多种合并症，使病情复发加重，病程迁延。因此，肺脾肾 亏虚是难治性肾病综合征产生水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂 血症之根；肺虚卫外不固、外邪入侵是其病情反复加重，时作时休的 重要因素。补益脾肾，具体可据脏腑辨证、虚损不同而选方用药。 2中西药有机结合 戴氏学兼中西，在临床上主张中西医并重，相互补充，相须相 用，尤其擅长配合中药防治激素的毒副作用。糖皮质激素是目前治疗 肾病综合征的首选药物，为了增强患者对激素的敏感性，最大限度地 减少激素的不良反应，提高疗效，减少复发，戴氏采用中丙药有机结 合的治疗方法，以痊此病。 2.1减毒增效 戴氏指出，在开始大剂量使用激素的阶段，即成人每天1?1.5mg / kg,儿童每天1.5?2.0mg / kg，连服8周，由于激素力阳刚之品， 服用时间又长，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进。中医辨证多为阴 虚火旺，治宜滋阴降火。选用墨旱莲、生地黄、女贞子、枸杞子、龟 版、知母、黄柏、益母草等。在激素减量阶段，即大剂量激素连续治 疗8周后，开始每周递减原剂景的10%，成人每周减量一*般为5mgo 如果经8周大剂量治疗病情不见好转，甚至恶化，即应按此递减法继 续减量，直至停药。如部分缓解（蛋白尿＜3g/d或较疗前减少一半 以上，水肿等症状存所减轻），在减量至小剂量后（成人每天0.5? 0.75mg/kg，儿童每天0.75?lmg / kg）可将2 口的药量隔口凌晨1 次顿服，持续服用6个月，同时加用细胞毒类药物，临床常在小剂量 激素治疗阶段采用CTX0.2g加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔円 一次；或每天2?3mg / kg 口服，累积景应小于150mg / kg。当激 素撤减至一定量时，可出现不同程度的激素撤减综合征，患