放射诊疗许可申请表-彭水.DOCVIP

PAGE 16 PAGE \* MERGEFORMAT 1 放射诊疗许可申请表 申 请 项 目 放射诊疗许可（审批） 申请单位(盖章) XXX医院 申 请 日 期 XXXX年XX月XX日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 1. 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2. 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 3. 表中 “负责人”，法人代表是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责 人姓名。 4. 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 5. 射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）和电压（kV）、加速器的 最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。 6. 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填 写该级别工作场所个数。 7. “最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 8.“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。 9. 对于籽粒插植治疗，在密封型放射性同位素一栏中填写年最大使用量。 10. “医疗机构等级”是指经卫生计生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分 别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。 医疗机构名称 XXX医院 负责人 张XX 地 址 彭水自治县XXXX 邮编 409600 联系人 李XX 电话 XXXX 传真 XXXX 医疗机构等级 X级 机构总人数 XX人 放射工作人员数 XX人 申请 许可项目 一类：放射治疗□ 四类：X射线影像诊断□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ X射线CT影像诊断□ 医用加速器治疗□ CR、DR影像诊断□ 质子等重粒子治疗□ 牙科X射线影像诊断□ 钴-60机治疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 后装治疗□ 普通X射线机影像诊断□ 深部X射线机治疗□ 其它X射线影像诊断□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 二类：核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 三类：介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 放射诊疗工作专业技术人员一览表 □ 放射诊疗及防护与质量控制设备清单（一览表） □ 建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 □ 放射诊疗许可现场审核表 □ 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 □ 放射诊疗设备性能检测报告 □ 医疗机构主要负责人或法定代表人任职文件、身份证（复印件） □ 射线 装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大年操 作量（Bq） 最大日 操作量（Bq） 操作场所 工作场所级别 (个数) 甲级□ ( ) 乙级□( ) 丙级□ ( ) 密封型 放射性 同位素 核素名称 活度 （Bq） 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 核素名称 活度 （Bq） 活度测 量日期 所在场所 审核机关意见: 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日 卫生计生行政部门审查意见: 经办人(签章) 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日 发放许可证编号及日期: 编号： （彭）卫放证字 ( ) 第 号 日期： 年 月 日