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外科感染性伤口的处理 外科手术切口的分类 国内分类： Ⅰ类（清洁）切口：缝合的无菌切口； Ⅱ类（可能污染）切口：手术时可能带有 污染的缝合切口； Ⅲ类（污染）切口：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。 美国Altemier 4类区分法： Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者 Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 手术切口的愈合分级 ： 甲级愈合（甲）：愈合优良，没有不良反应的一期愈合； 乙级愈合（乙）：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓； 丙级愈合（丙）：切口化脓，需切开引流者。 外科伤口的愈合过程中的临床表现： 自然愈合 伤口红肿 伤口脂肪液化 伤口感染 一、自然愈合(Ⅰ/甲、Ⅱ/甲、Ⅲ/甲)： 伤口边缘对合整齐，无明显的红肿反应，伤口愈合良好。 二、伤口红肿(Ⅰ/乙、Ⅱ/乙、Ⅲ/乙)： 伤口出现红肿、甚至形成血肿、积液，但尚未形成脓肿； 这类伤口愈合欠佳，需进一步的外科处理如加强换药、湿敷、理疗等，使伤口达到自然愈合。 三、伤口脂肪液化 多见于肥胖病人或使用电刀切割后。 这类伤口需敞开，采取置入凡士林纱布引流等措施方可达到正常愈合。 四、伤口感染 多由Ⅰ/丙、Ⅱ/丙、或Ⅲ/丙的伤口转化而来。 伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感表明已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显，同时伴有肿胀、肿块或硬结及全身症状等。 此类伤口须经开放、清创、引流、换药等处理方可愈合。 感染性伤口的处理 早期伤口感染 中期伤口感染 后期伤口感染 外科窦道、瘘管、溃疡 一、早期伤口感染 缝线反应 针眼脓肿 二、中期伤口感染 伤口局部及周围皮肤明显肿胀并有压痛，甚至有波动感出现。 针头试穿抽脓或经B超可诊断。 确诊为伤口化脓后的处理： 1、根据脓肿的大小将伤口敞开呈口大底小（漏斗）状，实行最低位引流；如伤口全层空虚，下方感染，则间断性拆除缝线，分解成几个小的伤口，实行对通引流。 注： 皮肤软组织在清创或切开引流时，就应注意尽可能多地保留有生机能力的皮肤组织，为维持皮肤的张力打好基础。 2、清除伤口内脓液、坏死组织及异物（如线头等）再用PVP-I或3%的过氧化氢溶液冲洗，也可采用生理盐水等伤口灌洗。 3、创口清洗后放置合适的引流条，覆盖无菌敷料（一般3～4层，渗液较多时适当增加敷料）。 不同的引流条对伤口的作用： 凡士林纱条：多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面或小的刚切开的化脓伤口； 干纱布：有吸附作用，常用于分泌物较多的感染性伤口； 盐水纱布：常用于刚切开的切口脓肿，若加入PVP-I液就成为PVP-I纱条，可用于各种严重感染性伤口； 碘仿纱条：不仅具有杀菌作用，而且能够吸收创面渗液、保持创面干燥、促进肉芽组织生长、加速创口愈合的作用。 4、再次换药时，去除外层及伤口内的敷料后，先将盐水纱布填入伤口起保护作用，外围用酒精消毒。 5、若伤口扩创并经多次换药处理后分泌物不多或仅有血性分泌物，伤口较浅，肉芽生长良好，可用碟形胶布拉拢伤口，以后酌情换药。 三、后期感染伤口 1、炎症范围广：加强抗感染和理疗等措施； 2、分泌物多：可用含新生态氯的溶液（氯亚明Dakin溶液等）； 3、引流不畅：扩大引流口； 4、肉芽创面的处理： 1）肉芽水肿：高渗盐水纱布湿敷，每日两次； 2）肉芽营养不良：40℃生理盐水或鱼肝油纱布湿敷； 3）肉芽生长过度：用石碳酸等烧灼或刮除高出部分，再用等渗盐水湿敷； 4）陈旧肉芽创面：刮除或剪除表面肉芽，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷鱼肝油纱布。 四、外科窦道、瘘管和溃疡 窦道是慢性感染的一种形式,为切口急性感染期处理不当转变而来,引起原因为切口死腔形成、异物残留、特异性感染等。 对于经久不愈的窦道、瘘管和溃疡，应寻找有无引流不畅、异物存留等因素存在，并作细菌培养、组织活检，以除外特殊感染及肿瘤等疾病。同时行窦道造影，以探明该窦道的走向及是否与腹腔相通。 明确诊断后临床医师应“忍痛割肉”，必须再次敞开伤口！久治不愈窦道,病程超过3个月者,应手术切除窦道及其周围瘢痕组织并行缝合。 特殊伤口的处理和敷料的更换 一、厌氧菌感染； 二、结核