成人间活体肝移植医学论文.docVIP

成人间活体肝移植 切取成人肝脏的左外叶或左叶作供肝的小儿活体肝移植(1 i v i n g d o n orl ivertransplantat ion,LDLT)现已 在世界上广泛开 展并取得良好的临床效果。但对于成人L D L T,切取供者的左叶 作移植往往不够 ，而右叶虽然够大，但由于切取右肝的风险而曾使外科医生犹豫。现 对成人LDLT 最新进展作一综述。 一、供体的选择和评估 1.供体选择的伦理学问题:LDLT的首要原则是供体的安全性及 无害性。L D L T的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重，应在各移植中心建 立LDLT供者 正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者 应知晓L DL T 手术基本过程及可能的危险性，据报道L D L T供者潜在的死亡率 约为0 01%?0 0 3%，美国统计为0 2%?0 4%[2]o因此许多移植中心把L DL T 的重点放在亲属之间 ，因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需 心理评估以确认 是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书，并有随时撤回的权 力，往往有供者在 遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。L DL T手术成功可挽救患 者的生命，而供 者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此，应充分评估受者 得益与供者损伤 2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后，需进行全面细致的术 前评估以确认 是否适合作LDLT的供体，除血型、病史、体检、病毒学检查外， CT扫描结合肝 血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振 可精确分析肝体 积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变（减少肝活检）; 胆道系统的磁 共振胰胆管造影（m agnet i cresonancechol nc r e a t ography，MRC P）能提供清晰的胆道影像而 无创伤;肝活检 通常在最后进行，是否常规做现仍有争议，但有下列情况者宜作肝活 检:⑴肝生化检 查异常;(2) C T或MR I提示有肝脂肪变可能;⑶有酗酒史、肥胖或 高脂血症;(4 )肝体积增大与身体不成比例［3］。约25%的潜在供者需作肝活检 ［4］o R i n e 1 1 a等［5］认为体重指数(BM I)=体重/身高(k g/m)。正常(28)应行 活检。 二、供者切取供肝量的判断 1.常用的术前判断方法:L DL T的首要原则是确保供者的安全， 既要使供者残 肝能代偿，又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求，同时要 考虑肝叶切取的 解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切 取的供肝量，当供 受体体重比为10 : 1时，切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为 3:1时，宜切取左半 肝作移植;而近于1 : 1时，宜切取右半肝作移植。前2种情况一般 用于小儿。(2)日本 京都大学采用供肝重和受体体重的比例（g r a f t r e c i p i e n t b o d y weight，GR BW）来判断，认为GR BW在0 6%?0 7%以 上是成功的保证。 K i u c h i等［6］发现GR BW0 8%时术后易出血和肠穿孔， 术后胆红素和A L T升高时间常延长，而GR BW为3%?5%者血管并发症和急性排 斥更常见。GRB W35%是手术成功的保证（50%的S L V约相当于1%的GR B W)o N i s h i z a k i等［8］采用供肝重（g raftweight，GW）和受体标 准肝重比GW/ S L W（肝重约等于肝体积，因肝脏的密度接近于水的密度）来衡量 认为L DL T若 GW/S L W40%者生存率为95%，而上一页1 2 3 4 5 6下一页 2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝，在 临床上由于受 各种条件的限制，所取的活体供肝并不总是健康的，或有轻微的病损， 或取自于年龄 较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康 的供者来说，切 取70%的肝脏可以耐受，而对于有肝脂肪变的肝脏，此值必需进行 修正，因为脂肪变性 可能会影响残肝和移植肝的再生能力，增加供者的并发症，影响G R BW 和 GV/S L V比值。有报道供体残肝量为34%伴有20%脂肪变者出现胆汁 淤滞，残肝量为25%伴 有15%肝脂变者术后有胆汁淤滞时间延长，因此对于残肝量0 8% 才行。因此，受体的原发病越严重，所需移植肝的实质量就越多［12］。 港范上达等报道术前无肝硬化的急性肝衰患者行活体左半肝移植 (GV/S L V为 2 5%)术后均存活;而术前有肝硬化的患者行活体左半肝移植时，虽然 移植肝GV/S L V超过25%，然而移植肝仍未能有足够的功能，术后患者均死亡，原 因可能是移植肝相 对过小，伴有门静脉高压时不能回流