变应性鼻炎诊断和治疗指南幻灯片医学课件.pptx

变应性鼻炎诊断和治疗指南.目录前言流行病学12发病机制临床分类34鉴别诊断诊断56伴随症状治疗78疗效评价健康教育910.1前言.前言变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。国内外大量的流行病学调查显示，近年来AR的患病率明显上升，导致较大的疾病负担(disease burden)。AR已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。面对如此高的患病率以及患者对生活质量改善的要求，临床上各种诊疗措施应运而生，近20年来虽然国内外AR临床指南各种版本已更新数次，但在实际应用中仍存在诊断和治疗不规范等诸多现象，不仅影响疗效，且造成医疗费用的巨大消耗。.前言针对我国AR患病率迅速上升以及对AR认识的诸多误区和诊疗上的问题，本刊曾先后发表了乌鲁木齐(1990)[1]、海口(1997)[2]、兰州(2004)[3]、武夷山(2009)[4]以及儿童AR重庆(2012)[5]等指南性文件。这些文件均根据当时国外有关进展并结合国情对AR的诊断和治疗提出推荐方案，对国内AR临床诊疗的规范化起到重要的指导作用，但在实际应用中仍存在某些不足。鉴于近5年取得的有关AR的研究进展和国内外的临床实践，本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组对武夷山(2009)诊疗指南进行了修订。在新修订的指南中，综合阐述了成人及儿童AR的诊断和治疗，重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化的诊断和治疗，其目的是向临床医师提供相应的指导性建议，针对患者的实际病情制定最优化的防治措施，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，并进一步降低医疗成本。.2流行病学.流行病学AR是耳鼻咽喉头颈外科临床最常见的疾病之一，保守估计全球的AR患者超过5亿[6]。我国十五期间开展了成人AR流行状况的多中心研究[7,8]，2004—2005年进行的随机抽样电话问卷调查结果显示：11个城市AR自报患病率平均为11.1%，年龄和性别校正后患病率依次为北京8.7%、杭州8.9%、西安9.1%、长春11.2%、南京13.3%、上海13.6%、广州14.1%、沈阳15.7%、长沙16.1%、武汉19.3%和乌鲁木齐24.1%。儿童AR流行状况的地区性或多中心研究较多，例如：2005年在武汉市针对3～6岁儿童的问卷结合皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)的调查中，经确诊的AR患病率为10.8%[9]；2007年针对北京市中心城区和郊区3～5岁儿童的调查显示，经确诊的AR患病率分别为19.5%和10.8%[10]；2008—2009年在北京、重庆和广州市以0～14岁儿童为对象的问卷调查中，AR自报患病率分别为14.46%、20.42%和7.83%[11]。.流行病学由于我国幅员辽阔，不同地区环境因素、气候因素以及经济水平等差距较大，可能导致AR患病状况出现差异。2008年北京市和河北省保定市农村的抽样对比研究显示，农村人群AR自报患病率(19.1%)明显高于城市(13.5%)，而经确诊的AR患病率，农村(6.2%)仅略低于城市(7.2%)[12]，提示农村患者群体的规模大于城市，由于医疗条件受限，更需引起重视。晚近一篇关于中国AR流行状况的文献综述，在分析了部分具有代表性的研究数据后得出：AR在我国大陆地区人口中的患病率为4%～38%[13]，不同地区间差异较大，值得进行更广泛而深入的流行病学研究和连续追踪观察。.3发病机制.发病机制Ⅰ型变态反应是机体针对环境变应原产生过量的特异性IgE而诱发的免疫及炎性反应。IgE虽然仅占免疫球蛋白的极少比例，但一旦与受体结合，其生物活性得到很大增强。吸入物变应原可诱导特应性个体鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生特异性IgE，与聚集在鼻黏膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面高亲和力IgE受体(FcεRI)相结合；当机体再次接触相同变应原时，变应原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE相结合，活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，导致组胺和白三烯等炎性介质释放；这些炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状，该过程称为速发相反应[14,15]。组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致炎性介质(白三烯、前列腺素、血小板活化因子等)的进一步释放，Th2免疫应答占优势，炎性反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，该过程称为迟发相反应[14,15]。AR发作时鼻黏膜周围腺体神经纤维分泌的P物质和神经肽降钙素基因相关肽(CGRP)明显升高，这些物质与鼻腔高反应性密切相关[