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浅述调脂治疗 　　近年来随着社会现代化、工作紧张、生活方式改变以及西方“垃圾食品快餐”广泛渗入中国市场等多种原因，国人血脂异常的发生率急剧增长。流行病学调查显示，35～59岁高胆固醇的患病率男女在1982年和1984年分别为17%和9%，1993年和1994年为24%和27%，1998年和1999年则为33%和32%，10年左右升高了1～3倍多。血脂的升高（尤其是血清胆固醇的升高）是导致动脉粥样硬化及其心血管事件的最重要危险因素之一，血清胆固醇中又以LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）最为重要。因此降低LDL-C为首要靶目标，对血脂的干预在动脉粥样硬化性疾病的药物治疗中占有重要地位。? 　　1 常用的降脂疗法? 　　常用的降脂疗法包括非药物疗法和药物疗法2种：①非药物疗法：包括饮食控制、适量运动、保持理想体质量及腰围等；②药物疗法：目前常用的降脂药物有他汀类、贝特类、烟酸类、过氧化体增殖物激活型受体（PPAR）激动剂、thiazolidinediones等。常用降脂药物的作用如下：? 　　1．1 他汀类药物 他汀类药物具有多效性，它能导致LDL-C降低，同时还具有多种抗动脉粥样硬化作用，如稳定斑块，改善内皮功能，减少炎症反应和抑制血栓形成等作用。例如：它可使重要的炎症指标-高敏感性C反应蛋白水平降低。? 　　1．2 贝特类药物 如吉非罗齐、非诺贝特等可以增加HDL-C和降低TG等。VA-HIT试验提示应用吉非罗齐治疗可使冠心病死亡率、非致死性心肌梗死或中风的发生率降低24%。该药物能使血浆中细小、致密的LDL重新分布，而形成分子量大、不易导致动脉粥样硬化的LDL分子。? 　　1．3 烟酸 烟酸也可增加HDL-C和降低TG，此外，烟酸还可轻微的降低LDL-C水平并改善血浆脂蛋白（a）水平。但在冠心病合并糖尿病或胰岛素抵抗综合征患者中，不支持使用烟酸治疗，因为它可导致胰岛素抵抗并使血糖不易控制。? 　　1．4 PPAR激动剂 PPAR激动剂是一组调节基因表达的核受体，在脂质代谢中有重要意义。他们可被一些天然配基激活，包括游离脂肪酸及其代谢产物和某些药物。它们主要通过增加脂肪酸的氧化而导致TG合成减少和VLDL分泌降低。PPAR-α可使载脂蛋白A-I基因表达上调导致HDL-C水平增高。? 　　1．5 Thiazolidinediones 可降低TG和自由脂肪酸，增加HDL-C水平，虽不能降低LDL-C水平，但可使大颗粒的、浮力高的LDL分子增加，细小、致密的LDL分子颗粒减少，它还能降低纤溶酶原激活物抑制剂和纤维蛋白原的水平、降低血压，还可以改善内皮功能、增加NO产生等而发挥抗动脉粥样硬化作用。? 　　2 降脂治疗的现状? 　　尽管有大量研究表明降低LDL-C可以防治冠心病，积极降低LDL-C可获得更大的益处，并且也得到了广泛认可，但目前血脂达标状况却并不容乐观。血脂治疗评估工程（L-TAP）[1]报道4888例接受降脂治疗的患者中仅有38%达标，冠心病患者中只有18%达标，其他研究的结果也与此类似[2-3]。? 　　3 降脂治疗不达标的原因分析? 　　3．1 患者接受降脂治疗后，医生出于安全性的考虑，没有再根据其血脂水平而增加药物剂量。? 　　3．2 他汀类降脂药即使药物剂量加倍，其疗效也不成倍增加[4-5]，而仅使LDL-C继续降低5%～7%。? 　　3．3 患者依从性差：大剂量用药可导致患者恐慌，加之对费用及不良反应的考虑，致使患者依从性差。? 　　3．4 指南强调降脂治疗的首要目标是降低LDL-C，同时还要求高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）达标[6]，而他汀类药物虽然是目前降LDL-C疗效最强的药物，但对三酰甘油和HDL-C的调节作用并不理想。? 　　4 如何有效的进行调脂治疗? 　　2001年5月发布的美国成人胆固醇教育计划（ATP-Ⅲ）[7]继续确定：调脂治疗的第一靶目标仍是LDL-C，主要降低LDL-C的他汀类药物仍是主要的调脂药物。针对LDL-C以外的致动脉粥样硬化脂蛋白，作为新的特点，亦将升高HDL-C、降低TG列为调脂治疗的另一靶目标。在目前各类调脂药中，升高HDL-C和降低TG明显的药物有贝特类和烟酸类。ATP-Ⅲ建议参考LDL-C、TG和HDL-C水平来选用调脂药物。如果TG在1．70 mmol/L（150 mg/dl）以上，首先降低LDL-C，并达到目标水平；如果TG在2．26～5．64mmol/L（200～499 mg/dl）间，当LDL-C已达目标水平后，TG仍然在2．26 mmol/L（200 mg/dl）以上，应降低TG水平，可加大他汀类的剂量或选用贝特类或烟酸类药物；如果TG显著增高，在5．65 mmol/L（500 mg/dl）以上，应首先使TG水平降低，以防止急