外科病历书写规范.pptVIP

住院病历书写的有关外科部分 * 专科情况 应当根据专科的需要，记录专科特殊情况，包括与专科有关的全面体格检查内容。 * 手术前小结 手术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的小结。 [内容及要求] 内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。 * [格式] 年、月、日、时、分 手术前小结 患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。 医师签名：××× * 手术前讨论记录 手术前讨论是指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 * [内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前讨论内包括： * 1.术前诊断及依据。2.手术指征。3.手术方式的选择。4.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估。5.麻醉选择及注意事项。6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其