腰腿痛的临床诊疗思维.pptVIP

◇四肢乏力，行走、持物不稳，首发。 ◇自下而上的上运动神经原性瘫痪。 ◇有时压迫物也可来自侧方（关节突关节 增生）或后方（黄韧带肥厚），不同表 现。 临床表现——脊髓型 ☆侧束、椎体束损害表现。 ◇Ｘ线平片表现与神经根型相似。 ◇脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情 况。 ◇脑脊液动力学测定、核医学检查及生化 分析可反映椎管通畅程度。 临床表现——脊髓型 颈椎各种结构病变的刺激→脊髓反射或 脑脊髓反射→一系列交感神经症状。 ◇交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。 ◇交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、 心动过缓、血压下降、胃肠胀气。 ◇Ｘ片、CT、MRI同神经根型。 临床表现——交感神经型 ◇横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥 大，可直接刺激或压迫椎动脉； ◇颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时 椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉； ◇颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉 痉挛。 临床表现——椎动脉型 ◇眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活 动加剧。 ◇头痛：椎基底动脉供血不足。 ◇视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。 短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑 神经核缺血。 ◇猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。 ◇其他：不同程度运动、感觉障碍、精神 症状。 临床表现——椎动脉型 ◇中、老年 ◇病史、体征 ◇Ｘ片、CT、MRI ◇脊髓造影、椎动脉造影 颈椎病——诊断 1．神经根型颈椎病的鉴别诊断 ◇肩周炎和腕管综合征 ◇胸廓出口综合征 ◇肌萎缩型侧索硬化症： 进行性肌萎缩，手→近端→舌肌和 咽部。对称；感觉正常；无根性痛。 颈椎病——鉴别诊断 2．脊髓型颈椎病的鉴别诊断 ◇颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤 ◇后纵韧带骨化症（OPLL）： 病因不明，可为节段性或连续性。 厚度椎管30%，发病。 颈椎病——鉴别诊断 3．椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断: ◇能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性 （美尼尔综合征、链霉素致内耳前庭损 害）、外伤性、眼源性（眼肌麻痛、屈 光不正）、神经官能性。 ◇冠状动脉供血不足 ◇锁骨下动脉缺血综合征 颈椎病——鉴别诊断 1.非手术治疗： ◇颏枕带牵引； ◇颈托和围领； ◇推拿、按摩； ◇理疗； ◇自我保健疗法； ◇药物治疗：消炎止痛，局麻。 颈椎病——治疗 2.手术治疗 ◇非手术治疗无效，反复发作的神经根型、椎动脉型及交感神经型 ◇绝大多数脊髓型。 术 式： ◇前路及前外侧手术； ◇后路手术：椎板切除，椎板成形。 颈椎病——治疗 再 见 病史 临床表现（尤其是定位体征） 影像学 如果仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。 腰椎间盘突出症——诊断 腰椎结核或肿瘤 腰椎间盘突出症——鉴别诊断 腰椎结核或肿瘤 腰椎间盘突出症——鉴别诊断 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 椎弓根先天薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折，脊椎向前滑脱。常诱发椎间盘退变突出，出现下腰痛和神经根症状。 腰椎间盘突出症——鉴别诊断 腰椎管狭窄症 (1)老年多，主诉多，体征少 (2)双侧累多 (3)神经源性间歇跛行 (4)影像学（造影、平片） 腰椎间盘突出症——鉴别诊断 一、非手术治疗 适应征：(1)年龄小，病轻、短 (2)休息可缓解 (3)Ｘ线查无椎管狭窄 目地：减压、消肿、去炎 腰椎间盘突出症——治疗 卧硬床休息： 持续骨盆牵引：解痉、减压、还纳。 理疗、推拿、按摩：有效。 硬膜外(麻)封闭：消炎止痛，不可滥用。 三维牵引： 腰椎间盘突出症——治疗 适应征：(1)病程＞半年，反复发作，加重者。 (2)保守治疗无效者 (3)根性症状明显，且持续者。 (4)马尾综合症（中央型） 术 式：(1)髓核摘除术 (2)椎间盘镜 (3)经皮椎间盘切除 （4）经皮激光椎间盘切除术 （5）椎间融合器（Cage)或人工椎间盘置换术 腰椎间盘突出症——手术治疗 适应症：不伴有明显椎管狭窄的腰间盘突出患者。 优点： 伤口小，组织损伤少，出血少 术后第二天即可下地，恢复快 综合费用低，可门诊手术 全手术过程记录，便于复习和讨论 腰椎间盘突出症——椎间盘镜 经皮穿刺腰间盘切除（PLD） 1975年Hijikata首次报道，效果满意。其机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及间盘痛觉感受器的刺激。手术并非直视下进行（盲切），术中未切除间盘的突出部，减压不确切。适应症较窄