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结核风湿症25例临床剖析 　　结核的免疫反应是一把双刃剑， 既可保护机体（免疫保护）， 又可造成组织破坏（病原性免疫）。结核风湿症（即Poncet综合征， 又称结核变态反应性关节炎， 也称结核性过敏性关节炎）属于病原性免疫， 它是由结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。近10年笔者共收治结核风湿症患者25例， 现对本组病人进行系统性回顾分析， 以加深对本病的认识， 提高诊治水平， 减少误诊。 　　1 临床资料 　　1. 1 一般资料 25例患者女18例， 男7例， 年龄20-42岁， 平均29岁， 其中9例有活动性肺结核， 1例支气管内膜结核， 2例结核性胸膜炎， 1例淋巴结结核， 1例腰椎结核， 2例陈旧性肺结核。其余9例未找到结核灶。 　　1. 2 临床表现 　　1. 2. 1 结核中毒症状 以发热为主， 其中19例出现发热， 多为低热， 有3例病灶范围广且合并感染的活动性肺结核患者及1例结核性胸膜炎患者出现高热；17例患者出现乏力， 12例患者出现盗汗。 　　1. 2. 2 关节症状 以关节疼痛为主， 25例均出现不同程度大小关节疼痛， 四肢大关节多发性、游走性疼痛19例；四肢小关节慢性反复发作性肿痛6例， 其中2例患者膝关节红、肿、热、痛外， 同时出现关节腔积液。 　　1. 2. 3 皮肤损害 表现为结节性红斑及皮下小结， 前者多见， 多分布于小腿伸侧和踝关节附近， 常此起彼伏， 分批间歇出现， 皮下小结与结节性红斑可同时并发或孤立存在。本组25例患者出现结节性红斑17例， 结节性红斑与皮下小结同时并存7例， 分布于双下肢16例， 分布于四肢8例。 　　1. 2. 4 心脏表现4例出现心慌、脉数， 余21例未见心脏异常。 　　1. 2. 5 其他表现9例活动性肺结核和1例支气管内膜结核患者出现不同程度咳嗽、咳痰症状， 3例出现痰中带血；2例结核性胸膜炎有胸痛胸闷症状；1例淋巴结结核患者出现右侧锁骨上及颈部淋巴结肿大；1例腰椎结核患者有腰痛症状。另外， 还有1例出现复发性口疮；2例出现疱疹性角结膜炎。 　　通过本组25例结核风湿症临床表现可看出， 患者可呈现急性或慢性过程， 其关节症状、皮损及其他症状的轻重与结核灶活动与否并不一致， 关节及皮损等症状可出现在结核病灶形成之前， 或出现在结核病灶活动期及稳定期。 　　1. 3 医技检查 　　1. 3. 1 实验室检查 PPD实验：强阳性17例， 阳性8例；痰结核菌检查：4例痰结核菌涂片阳性， 3例痰结核菌培养阳性；血沉：25例患者有21例血沉出现不同程度增快（ESR20-96mm/h）；结核抗体（Tb-Ab）阳性16例； 腺苷脱氨酶（ADA）检查：3例肺结核患者血液检查和2例结核性胸膜炎患者胸水检查ADA45U/L；ANA（抗核抗体）阳性1例；ASO250U3例， RF阳性2例， 肝功能异常1例。 　　1. 3. 2 X线检查 提示为对称性多个关节受累， 主要表现为关节附近骨质疏松和软组织肿胀[8]。本组25例患者除1例腰椎结核患者腰椎正侧位片和腰椎CT显示3、4腰椎骨质破坏外， 余24例患者X线表现与上述表现相似， 均未出现关节畸形和骨质破坏；2例膝关节腔积液患者显示关节腔增宽；9例患者胸片显示不同程度活动性肺结核病灶；2例显示肺部陈旧性肺结核病灶；2例结核性胸膜炎患者显示胸腔积液。 　　1. 3. 3 其他检查 2例胸膜炎患者B超检查示胸腔积液；1例胸部CT示支气管狭窄患者行纤维支气管镜检查并取活检确定为支气管内膜结核；1例颈部锁骨上淋巴结肿大患者局部淋巴结活检示淋巴结结核；3例心电图检查出现P-R间期延长， ST段下降， T波倒置。 　　1. 4 治疗及预后 25例均采用3HRZE/9HRE方案规则化疗（H：异烟肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇）， 服用吡嗪酰胺出现关节疼痛加重， 尿酸增高者， 予以停用， 加服左氧氟沙星， 全部病例病情均逐渐好转至痊愈， 其中有2例在治疗过程中症状出现反复。 　　2 讨论 　　结核风湿症是1896年Poncet首先提出的一种非感染性关节炎， 是结核菌在体内引起的变态反应。我国早在1965年已有报道[1]， 为结核的一种特殊表现形式， 其特点好发于青年女性， 呈慢性多次发作倾向， 每次发作呈急性表现（如关节炎、发热、结节红斑等）， 有结核感染表现（找到结核病灶或PPD强阳性）， 抗痨治疗有效；1982年翁心植[2]报道结核病引起的自身免疫表现以反应性关节炎多见， 该关节炎常见于青年女性， 43%患者可找到活动性结核灶， 抗痨治疗后全部病例临床症状缓解；张梅荣等[4]报道与结核感染有关的自身免疫现象21例中15例为女性， 临床表现以关节疼痛为主并伴有发热、皮肤黏膜及眼部病变；曹建萍[7]