耳内镜下鼓膜成形术60例临床剖析.docVIP

耳内镜下鼓膜成形术60例临床剖析 　　【中图分类号】R762 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0084－02 　　【摘要】目的 探讨耳内镜下鼓膜成形术的疗效。方法 在耳内镜下利用自体颞肌筋膜或耳屏软骨对60例患者行鼓膜成形术。结果 鼓膜成形术不做辅助切口，均在内镜下顺利完成，60例术后住院1～3d。术后随访1～2个月，移植膜成活良好58例，2例不成活，移植膜成活率96.67%。结论 内镜下经外耳道鼓膜成形术简单、方便、视野好、创伤小、术后恢复快、疗效好。 　　【关键词】鼓膜穿孔；鼓膜成形术；耳内镜 　　 　　鼓膜穿孔通常由慢性化脓性中耳炎或外伤所致，患者听力下降或增加中耳的感染机会，对于干性中央穿孔，临床采用烧灼法蛋膜贴补或在显微镜下修补以提高听力。随着显微技术的发展，鼓膜成形术成功率不断提高。我院于2005年5月-2009年11月在内窥镜下行鼓膜成形术，治疗中耳炎陈旧性鼓膜穿孔和外伤性鼓膜穿孔60例(60耳)，取得满意效果，现报告如下: 　　1 资料与方法 　　1.1 资料：本组60例中，男34例，女26例。年龄15～50岁，平均26岁。病史1～35年。纯音测听：气骨导差距15～30dBHL，平均24dBHL。均为传导性聋。鼓膜贴补试验阳性。术前行中耳乳突CT扫描和耳内窥镜检查，排除中耳肉芽及胆脂瘤上皮患者。外耳道无明显狭窄，临床检查及手术中见全部患者鼓膜紧张部有中至大穿孔。听骨链活动。全部病例术前用声导抗法检测，4例咽鼓管欠通畅。 　　1.2 手术方法：术前检查鼓膜形态，穿孔大小、位置。仰卧位，术耳向上。均采用局麻，2%利多卡因加肾上腺素注射于外耳道的软骨和骨部交界处的前后上下4点骨膜下，并滴入中耳数滴。首先将内窥镜插入外耳道，检查鼓膜穿孔的大小和部位，鼓室黏膜情况和听骨链情况。在内窥镜下： 　　①对中央性中等穿孔者：先用耳显微钩针将穿孔边缘一圈约1mm上皮挑除，使原已对合的内外两层上皮隔开，除去向内卷入的上皮约2mm，形成移植床，通过鼓膜穿孔，在鼓岬上放置数小块氧氟沙星滴耳液浸润过的明胶海绵片，以支撑即将置入的筋膜或软骨膜，采用内置法，将筋膜或软骨膜放置在鼓膜内。②对穿孔面积大于2/3鼓膜的大穿孔和穿孔边缘几乎无残余鼓膜的边缘性鼓膜穿孔者：在外耳道后壁距鼓环约5mm处作半环状弧形切口，用小剥离子插入切口将皮瓣剥起，直达鼓环，再由鼓膜后上方沿鼓沟向上，将鼓环和残余鼓膜掀起，暴露鼓室，踢除鼓环和锤骨柄上的上皮。鼓室内填入适量的明胶海绵小粒，内植入准备好的颞肌筋膜或耳屏软骨膜，将前份塞入铺于残余鼓膜下，后份嵌在鼓膜、耳道皮瓣与骨壁之间，恢复外耳道皮瓣。若有裸露锤骨柄存在，需剔除其上皮组织。移植膜及鼓膜穿孔边缘用明胶海绵颗粒固定［1］，再将碘纺纱条填塞外耳道。术后住院观察1～2d，常规应用抗生素一周，1周后抽出外耳道碘仿。并于1个月和3个月各复查纯音测听一次。 　　2 结果 　　本组60例(60耳)均顺利完成手术并随访3～6个月58例(96.67%)术后鼓膜穿孔完全愈合，纯音测听显示各患耳500Hz，1000Hz，2000Hz平均气骨导差距0～10dB之间，平均值约8dB。失败2例(3.33%)，1例因术耳局部感染致移植组织溶解，1例因筋膜移位而失败。所有患者均未出现并发症。 　　3 讨论 　　鼓膜是较薄的膜性结构，具有一定的弹性和张力，炎症或外伤等因素均可引起穿孔。小的、新鲜的穿孔，鼓膜可以通过自身的移行和再生能力而自愈。然而对于较大或陈旧性的穿孔，则只能通过人工的方法进行修补使其愈合。由于外耳道深部、中耳等位置深在，且解剖结构细微，因此进行鼓膜修补术需要借助光学设备才能完成。鼓膜成形术又称鼓膜修补术，始于1878年，迄今已有百余年历史，其手术以往多在显微镜下操作。通过显微镜，术者可以对外耳道深部、鼓膜、鼓室等结构进行观察，有深度感和双目感，立体感较强，放大倍数可临时调节，故较广泛地应用于临床。但显微镜不能观察与其光轴相平行的结构和不能看清隐藏的结构（如鼓膜前方的穿孔）［2］，检查时需要反复调整显微镜角度或病人头部体位，对外耳道狭窄病例则仅可见鼓膜局部或不能窥及。随着内窥镜技术的发展及技术的成熟，由于内窥镜有多种视角，其视野广、损伤小、操作方便，国内外相继有学者将内窥镜技术应用在耳科及耳神经外科临床中。1967年Mer等［3］最早详尽描述了中耳内窥镜检查，认为在中耳疾病的诊断、治疗及手术前评估方面具有非常重要的作用。2002年许凤山等［4］在国内最早报道鼻内窥镜下行鼓膜修补术获得成功。与鼻内镜相比，耳内镜的长度更适合做耳部手术。耳内镜下经外耳道鼓膜成形术的手术适应症:①干耳3个月；②纯音测听证实听骨链完整；③咽鼓管功能正常。禁忌证：中耳有肉芽或胆脂瘤病变。通过观察，