胸骨后甲状腺肿52例外科诊治及剖析.docVIP

胸骨后甲状腺肿52例外科诊治及剖析 　　【摘 要】目的：探讨胸骨后甲状腺肿的诊断及外科治疗。方法：回顾性分析我院手术治疗的52例胸骨后甲状腺肿，对其术前诊断、手术方式选择、术后并发症处理进行分析研究。结果：经术前充分准备，52例均获得成功手术，术后1例出现声音嘶哑、2例出现低钙症状，经治疗，均好转出院。结论：外科手术是胸骨后甲状腺肿最有效治疗手段，依据胸骨后甲状腺肿的分型，采取不同手术入路，术前充分评估，术中仔细操作是手术成功的关键。 　　【关键词】胸骨后；甲状腺肿；治疗；外科手术 　　【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0628-02 　　胸骨后甲状腺肿是由于甲状腺组织自身的重力作用，使甲状腺部分或完全向胸骨后生长，是较常见的前纵隔占位性病变，具有病史长、发病高龄、治疗困难、手术风险大、并发症多等特点，多由结节性甲状腺肿引起，少数可继发甲亢、亦可恶变，手术是该病唯一有效的治疗手段[1-3]。现对我科52例胸骨后甲状腺肿的诊断及治疗进行总结分析，报告如下： 　　1 临床与方法 　　1.1 临床资料 　　回顾分析2008年2月至2013年5月我科收治的胸骨后甲状腺肿物52例，男17例，女35例，年龄51～79岁，中位年龄65岁，发病时间一年至四十年不等，均获得成功手术。 　　病理结果：结节性甲状腺肿45例，甲状腺乳头状癌4例，桥本氏甲状腺肿1例，淋巴瘤2例。 　　手术入路：颈前下方领式切口49例，颈胸联合切口3例。 　　1.2 临床诊断 　　通过临床症状、查体及相关辅助检查确定临床诊断。 　　临床症状主要取决于肿物的大小和部位，常见有颈前肿块，活动、上呼吸道感染引起的胸闷、呼吸困难，以及声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征等压迫症状，少数病人无上述症状，偶在体检时发现。 　　辅助检查包括心肺肾、纤维喉镜、甲功、甲状腺彩超等常规检查，另外所有病例都行颈部CT检查，了解肿物与气管、食管、周边血管等组织的关系[4]，对于甲状腺下极距胸廓入口3cm以上者，模拟术中体位，行后肩部垫高，颈过伸位CT检查，以进一步了解颈伸位时甲状腺下极的位置，以便病情的评估。 　　2 结果 　　胸骨后甲状腺肿物均应在气管插管全身麻醉下手术，气管正侧位片或颈部CT提示气管明显偏移、狭窄，最窄处内径小于0.6cm时，应在纤维支气管镜引导下气管插管，避免盲目的经气管插管失败而导致窒息。手术切口方式有多种选择，应根据肿物与周边组织关系、性质、术前影像学检查而定[5]，本文有49例采用颈前下方领式切口入路，并获得手术成功。3例采用颈胸联合切口入路，其中两例经颈部低位领式切口入路，术中肿物与纵隔内结构粘连严重，采用开胸联合入路，另一例术前影像学提示肿物已延伸至主动脉弓平面以下，直接开胸入路。 　　术后并发症及处理：4例甲状腺乳头状癌术后行碘131及内分泌治疗，2例原发性甲状腺淋巴瘤仅行肿物切除，解除压迫，术后至血液科行全身化疗，无死亡病例，1例术后两周出现声音嘶哑，经理疗、神经营养支持，半年后声音好转，2例术后三天出现颜面麻木，查PTH正常，血钙较正常值低，考虑与甲状旁腺一过性血供受损或术中牵拉有关，经输液补钙及口服补钙后症状缓解，一周后停用补钙，无低钙症状。 　　随访：院外口服左旋甲状腺素钠片（优甲乐），治疗量在50～200单位不等，以复查甲功结果调整剂量。共47例患者得到随访，5例失访，2例死亡，死于心脑血管疾病，随访内容包括甲功F三项、颈部彩超、CT等，无复发病例。 　　3 讨论 　　胸骨后甲状腺肿以女性多见，发病率报道不一，占所有甲状腺手术的1%～15%[6-7]，临床症状以肿物压迫邻近周围组织、器官不同而异，以气管移位、狭窄导致的呼吸困难为显著症状，也有一部分病人颈前无明显肿块或有不明原因的胸闷，行胸片或肺CT时发现胸骨后肿物，文中一例患者术前因合并上呼吸道感染而导致窒息，急诊行气管插管，得以救治。所以，胸骨后甲状腺肿一经确诊，应早期手术[8-9]，尤其对于老年人，基础疾病多，合并上呼吸道感染时，引起气管进一步水肿、分泌物增加，易致急性上呼吸道梗阻；少数原发性甲状腺淋巴瘤原发症状不明显，而以甲状腺肿物为首发症状就诊，本文两例患者术中病理确诊为淋巴瘤，仅行肿物姑息切除，解除气管压迫，术后给予全身化疗。 　　胸骨后甲状腺肿有多种分型[10]，依据甲状腺下极深入胸骨后的位置、体积以及与周边组织的关系，同时结合影像学表现，将胸骨后甲状腺肿分为三型[11]，Ⅰ型、不完全型胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型、完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅲ型、胸内迷走性甲状腺肿；前两者又称继发性胸骨后甲状腺肿，指肿物来源于甲状腺组织，由上而下生长进入胸廓入口以下的前纵隔内，而Ⅲ型来源于迷走或异位甲状腺组织，于胸腔