腹膜后小切口精索静脉高位结扎术179例剖析.docVIP

腹膜后小切口精索静脉高位结扎术179例剖析 　　【摘要】 目的 探讨精索静脉曲张的临床特点和合理的外科治疗方法。方法 回顾性分析本院2008年9月～2011年8月间179例原发性精索静脉曲张的外科临床资料。结果 所有患者均采用腹膜后小切口精索静脉高位结扎术， 手术全部取得成功， 手术时间9～20 min， 平均手术时间15 min， 术后效果满意， 无一例术后并发症， 术后随访3年均无复发， 治愈率100%。结论 采用腹膜后小切口精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张技术可靠、操作简便安全、疗效确切， 可视为目前微创手术治疗原发性精索静脉曲张的首选手术方式。 　　【关键词】 原发性；精索静脉曲张；微创手术；男性不育症 　　河南省确山县人民医院2008年9月～2011年8月间应用经腹膜后小切口精索静脉高位结扎术治疗原发性精索静脉曲张179例， 均取得了良好的手术效果， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 2008年9月～2011年8月间本科共收治精索静脉曲张患者179例， 本组年龄15～36岁， 平均23.6岁。左侧161例， 双侧18例；轻度31例， 中度98例， 重度50例。以阴囊坠胀不适为主要症状就诊65例， 征兵体检发现93例， 婚后不育就诊20例， 其中伴有精液异常者15例。 　　1. 2 诊断标准 诊断依靠体格检查， 患者患侧阴囊松弛下垂， 在阴囊内可触及曲张的血管团或增粗的精索， 平卧时消失或减轻， Valsalva试验阳性， 通过经阴囊彩超证实精索静脉曲张， 同时行腹部彩超排除继发性精索静脉曲张。 　　1. 3 治疗方法 179例患者均在腰硬联合麻醉下进行手术， 平仰卧位， 常规消毒， 铺无菌巾， 取腹股沟韧带中点内上方约1～2 cm处斜切口（内环口处）， 长约1.5～3 cm， 依次切开各层次， 显露腹外斜肌腱膜， 纵行将之切开， 撑开腹内斜肌及腹横肌， 将此处腹膜向内侧推开后即显露出精索， 术中可通过向下牵拉睾丸证实之。用手钝性游离精索， 剪开精索内筋膜血管， 遂游离精索静脉， 在此处精索内静脉多汇为1～2支[1]， 睾丸动脉与之伴行， 容易辨别及分离， 避开输精管及搏动的精索动脉后用组织钳从精索内静脉下方穿过， 牵引一根4号丝线， 在远端将其整束结扎。此时嘱患者增加腹压， 用手按压同侧阴囊， 若发现有残留分支可一并结扎之。切除1～2 cm血管束， 再将两断端结扎在一起。患侧睾丸明显下垂者， 可用4号丝线将患侧提睾肌向上悬吊缝扎， 从而使双侧睾丸位置对称。缝合腹外斜肌腱膜， 用4.0可吸收线皮下缝合皮肤， 创可贴覆盖切口， 结束手术。 　　2 结果 　　本组179例术中操作时间9～20 min， 平均15 min。出血量1～5 ml， 术后疼痛轻， 术后6 h进食， 第3天即可出院。本组住院2～5 d， 平均3 d。术后换药2次， 无需拆线， 术后恢复快， 双侧睾丸对称性好， 切口无明显疤痕， 均无并发症发生。所有患者术后半年阴囊坠胀等症状完全消失；15例合并精液异常者术后半年精液质量均有明显好转， 术后一年复查精液基本恢复正常。 　　3 讨论 　　精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛在各种致病因素下造成精索内静脉的异常、扩张和迂曲， 可分为原发性和继发性两类。临床上以原发性精索静脉曲张最为常见， 且多为左侧精索静脉曲张， 亦可同时发生于两侧， 单纯右侧少见。该病是泌尿外科常见病， 多见于青壮年， 男性人群中发病率达10%～15%[2]， 一般患者多无症状， 常在体检时被发现；若病情进一步加重可出现是患侧阴囊坠胀不适、隐痛， 久站及活动后症状加重， 平卧休息后症状多可缓解。查体时患侧阴囊内可扪及曲张的静脉团块， 彩超检查可见患侧精索内静脉出现反流。临床上以原发性精索静脉曲张最为常见， 其原因为：左侧精索静脉较右侧长， 并呈直角注入左肾静脉， 使其静脉压力较高；左精索静脉下段常被其前面的乙状结肠压迫， 使静脉回流阻力增加；左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫， 使左侧精索静脉远端回流因此受阻；左肾静脉在肠系膜动脉与主动脉间受压， 使左侧精索静脉近端回流受其影响。该病症状较重时可因阴囊局部温度升高影响精子产生， 从而使精液质量下降， 导致男性不育， 手术治疗后大部分患者生育能力可以得到恢复， 故本病现已成为男性不育的主要原因之一。 　　原发性精索静脉曲张主要的发病机制是各种解剖因素造成的精索内精脉血液反流[3]。故本病的治疗原理即是结扎患侧精索内静脉， 阻断其反流。其亦为本病的主要的外科治疗方法。临床上常见手术方式有：精索内静脉栓塞术、经腹股沟精索内静脉结扎术、腹腔镜精索内静脉高位结扎术、经腹膜后精索内静脉高位结扎术。精索内静脉栓塞术因其复发率较高现已基本被放弃。经腹股沟精索静脉