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腹腔镜下大子宫切除40例临床剖析 　　摘要：目的 探讨腹腔镜下大子宫(子宫≥12w)切除术的可行性、安全性及手术技巧。方法 2010年1月~2013年4月子宫超过12孕周大小共60例患者，分别行腹腔镜下全子宫切除术(TLH)和开腹全子宫切除术，将其临床效果进行比较。结果 观察组共40例，行腹腔镜下全子宫切除术，对照组20例，行开腹全子宫切除术。观察组全部在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹。两组在手术时间上的比较：观察组(90±20.5)min，对照组(60±15.2)min,有显著差异（P0.05）；术后肛门排气时间观察组(28.4±4.8)h，对照组(35.8±5.2)h，有显著差异（P0.05）；术后住院时间观察组(4.5±1.6)d；对照组(7.0±1.2)d，有显著差异（P0.05）；观察组有1例术后第7d出现输尿管损伤，经保守治疗痊愈。结论 腹腔镜下全子宫切除术(TLH) 处理大子宫与开腹全子宫切除术相比，虽然手术时间稍长，术后并发症稍多，但是术中出血少，术后恢复快；选择合适的置镜孔，处理好子宫血管，缩减子宫体积，选择恰当的子宫取出方式，腹腔镜下大子宫切除术安全、可行。 　　关键词：腹腔镜全子宫切除术;大子宫;安全性 　　腹腔镜手术具有对机体创伤小,腹腔内环境干扰少,术中出血少,术后疼痛轻、恢复快,以及腹壁完整等优点[1],受到患者的广泛亲睐。腹腔镜全子宫切除(total laparoscopic hysterectomy,TLH)是妇科腔镜医生成熟的标志之一，随着手术经验的积累及手术技巧的提高,TLH已经普及。但大子宫在腹腔镜下切除仍是手术难点,因术野暴露困难、术中不易止血、手术风险大影响手术的开展。2010年1月~2013年4月笔者进行40例大子宫(12~18孕周)TLH，取得满意效果,现回顾分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料2010年1月~2013年4月子宫超过12孕周大小共60例患者，年龄36~52岁,子宫肌瘤46例,子宫肌腺症9例,子宫肌瘤合并子宫肌腺症5例。均无腹部手术史，随机分为两组。观察组40例,采用腹腔镜下全子宫切除术，对照组20例，采用开腹全子宫切除术，术前宫颈刮片或诊断性刮宫排除子宫恶性病变。 　　1.2 方法 　　1.2.1 手术设备除常规腹腔镜设备外,备15~18mm子宫粉碎器、双极电凝、单极电钩、抓钳、注射针、持针器、杯状举宫杯等设备。 　　1.2.2 手术方法 观察组全部病例均采用气管插管全麻,患者取膀胱截石、头低臀高位。置镜孔选择在脐孔部或置镜孔取脐上缘以上(根据宫底高度, 脐孔上方3~5cm,或距宫底约6～8cm处)[2]。腹腔内压力达12~15mmHg,常规探查子宫、附件及盆腔情况后,第2、3穿刺孔选择左下腹部,置入5mm troca,第4穿刺孔取右侧麦氏点，置入5mm troca,可根据子宫大小适当调整穿刺位置。阴道放置举宫杯,操纵子宫,用双极电凝分别钳夹圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带,电凝后剪断,如需切除附件,电凝骨盆漏斗韧带。举宫器上推同时下压宫体,打开膀胱腹膜反折,下推膀胱,打开阔韧带前后叶,钝性分离,完全游离子宫动静脉后,双极电凝,同法处理对侧,待双侧子宫动静脉均电凝后再剪断,此时,子宫因缺血呈暗红色。进一步双极电凝子宫骶韧带、主韧带并离断主韧带,举宫杯上顶充分暴露穹窿,紧贴宫颈单极电钩环切阴道壁、离断骶韧带;如子宫与盆腔间隙狭小,下推膀胱后先离断子宫骶韧带,举宫器充分上举宫体撑起穹窿,再电凝离断子宫血管及主韧带。子宫旋切器旋切部分子宫体及瘤体自第4操作孔取出,以缩小子宫体积后钳夹宫颈,自阴道取出,腹腔镜下1-0可吸收线连续缝合阴道残端。 　　对照组按照《妇科手术学》（苏应宽、刘新民著）手术步骤进行，全部由著者操作完成。 　　2 结果 　　观察组全部在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹。两组在手术时间、术中出血、切除子宫重量、术后肛门排气时间、术后住院时间的比较见表1。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　观察组手术时间显著长于对照组（P0.05）；术后肛门排气时间观察组少于对照组，有显著差异（P0.05）；术后住院时间观察组短于对照组(7.0±1.2)d，有显著差异（P0.05）。此外在并发症方面，观察组有1例术后第8d出现阴道流液，输尿管镜检查提示输尿管阴道瘘，因瘘口小行输尿管内放置双J管保守治疗，3个月后拔除双J管，随访12个月愈合良好，无并发症。两组均出现部分病例阴道残端愈合不良、出血，经抗炎止血处理后均好转。 　　3 讨论 　　3.1 腹腔镜大子宫切除的可行性及安全性大子宫占据整个盆腔，盆腔空间狭窄，腹腔镜下切除子宫术野小，操作困难，容易造成损伤及出血，故对超过12孕周大小的大子宫切除仍