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腹膜后血肿86例临床诊治剖析 　　摘要：目的 通过86例创伤性腹膜后血肿的诊治总结，旨在提高诊治水平。方法 回顾性分析86例腹膜后血肿的临床资料，根据受伤机制及临床分型采取相应的治疗方法，其中行剖腹手术68例（打开腹膜后血肿探查36例），非手术治疗18例。结果 本组患者中，治愈84例，死亡2例（2.33%）。结论 通过B超检查方便快捷，病情允许时考虑CT检查，剖腹探查是主要的确诊方法。是否行剖腹探查视血肿动态及血流动力学状态变化，积极探查中央区，选择性探查肾区。是否探查血肿决定因素是其受伤机制、位置和病情，手术探查血肿时应做好控制大出血的准备，骨盆区看是否靠近髂血管。 　　关键词：腹膜后血肿；手术探查 　　腹膜后血肿多是腹部创伤的合并症①，由于解剖部位特殊，腹膜后血肿及腹膜后间隙脏器损伤常为腹部其他伤情掩盖，并有不同程度的创伤性或失血性休克，伤情复杂严重，诊断比较困难，处理棘手，有时处理不妥则后果严重。因此早期准确的诊断与及时合理的治疗尤为重要。作者对2003年1月至2012年9月本科收治的腹膜后血肿患者86例进回顾性分析，现总结如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组患者86例，其中男71例，女15例。年龄16～65岁，平均（31.30土4.25）岁。致伤原因：车祸伤30例，坠落伤6例，钝器伤5例，刀刺伤45例，均为多发伤。 　　1.2 损伤情况 腹膜后器官的损伤有30例，包括下腔静脉损伤3例，腹主动脉损伤2例，肠系膜上动静脉损伤1例，肾脏损伤5例，十二指肠损伤6例，胰腺损伤5例，髂血管及分支损伤出血3例，输精管断裂1例。78例合并其他脏器损伤，包括肝破裂23例，胆囊破裂3例，脾破裂7例，胃破裂5例，小肠及系膜损伤12例，结肠破裂5例，直肠破裂2例，膀胱破裂3例。合并脊柱骨折4例，骨盆骨折8例，尿道损伤5例。 　　1.3 治疗方法 68例行剖腹手术，手术率79.07%。其中探查腹膜后血肿46例，术中血肿探查率67.64%。手术方式包括：肝修补15例，肝部分切除8例，胆囊切除3例，胰腺修补3例，胰体尾切除1例，胰十二指肠切除1例，十二指肠修补及引流术5例，肾修补4例，肾切除1例，血管修补7例（下腔静脉修补3例，腹主动脉修补2例，肠系膜上动静脉修补1例，髂血管修补1例），髂内动脉结扎2例（双侧1例，单侧1例），脾切除7例，胃修补5例，小肠部分切除或修补12例，结肠修补4例，结肠造瘘术1例，直肠修补2例，膀胱修补和造瘘术3例，输精管吻合1例。其余非手术治疗18例. 　　2 结果 　　手术治疗的68例患者中，治愈66例，死亡2例（2.94%）。死亡原因为大血管损伤致失血性休克，1例为刀刺伤致腹主动脉破裂，伤后约2h死于术中，累计失血量约5500mL；l例为刀刺伤致下腔静脉破裂，伤后约25h死亡，累计失血量约8000ml。治愈组术后并发症包括小肠梗阻2例，切口感染3例，经非手术治疗而愈。非手术治疗组18例，入院时血流动力学稳定，CT或彩超证实有腹膜后血肿，全部治愈。 　　3 讨论 　　3.1 诊断 腹膜后血肿是原发伤的一种合并症，通过这种征象进一步明确原发伤，并采取相应处理。按Henao分型将腹膜后血肿分为4型②：（1）上腹部及中央型（或中央型）； （2）腹肋型（或侧腹型）；（3）骨盆型；（4）混合型（或复合型）：血肿广泛，包括上述两种以上。 因此，诊断上注意下列几点。⑴ 根据上述分型，不同部位损伤，临床症状表现不一，常有腹痛、腹胀、腰痛等症状，查体可见腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及腰部叩压痛，往往无特异性，腹膜刺激征严重与否，与腹腔是否有积血或消化液漏出、与腹腔内脏器是否损伤、腹壁的挫伤严重程度有关。大出血者有血流动力学状态不稳定的全身表现。因此，腹膜后血肿的诊断不是孤立的，要通过它进一步明确原发伤，或者是明确了原发伤要考虑有腹膜后血肿的存在。⑵ 腹部开放性损伤和闭合性损伤的处理有明显的不同，前者显然没有犹豫的余地，在完成病史采集、体格检查和腹腔穿刺之后，若病情允许可做床边B超检查，在未明确诊断前就必需行剖腹探查。而对于闭合性损伤，在严密观察病情的同时可选择腹部立位x线透视或平片、CT、彩超检查等。CT对腹部实质性脏器形态及腹膜后组织结构显示清晰③，对于病情平稳者尤其适合。⑶ 腹腔穿刺对于腹腔积血或空腔脏器破裂是主要诊断方法，其准确率达90%以上④，可作多点反复腹腔穿刺，但有假阳性及假阴性之虞，是否作为手术探查依据要慎重⑤。保留导尿有血尿者应要考虑存在腹膜后血肿。部分腹膜后脏器损伤是通过术中发现并明确腹膜后血肿的。 　　3.2 治疗 腹膜后血肿的治疗尚无统一标准。作者认为腹部开放性损伤必需立即行剖腹探查，此无异议。对于闭合性损伤患者，注意两点。⑴ 重点观察血流动力学状态，如果生命体征较平稳，可试行