远方教授三焦辨证治疗肾性水肿剖析.docVIP

远方教授三焦辨证治疗肾性水肿剖析 　　摘要：肾性水肿是肾内科的常见病，多发病，易反复发作，属于中医“水肿”病范畴。其病机关键为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，肺脾肾分属上中下三焦。从三焦辨证的角度探析远方教授对于肾性水肿的治疗经验，为肾性水肿的中医辨证治疗提供新的思路。 　　关键词：肾性水肿；三焦辨证；中医药治疗 　　中图分类号：R256.51文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）09-0003-03 　　肾性水肿是由于各种原发性或继发性肾脏疾病导致体内水钠潴留，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证[1]，常分为肾炎性水肿和肾病性水肿，归属于“肾风”“水气病”“肾水”等范畴。临床西药治疗有一定疗效，但副作用较大，而中医药治疗凸显优势，因此利用中医理论辨证施治显得尤为重要。目前对于肾性水肿病机的认识主要有肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，肺脾肾分属上中下三焦，又“三焦者，决渎之官，水道出焉”。故从三焦辨证治疗肾性水肿可取得满意疗效。 　　三焦辨证体系是清代吴塘依据《内经》关于三焦所属部位的概念，将外感病的证候归纳为上、中、下三焦病证，用以?U述三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及其传变规律。不少医家认为，三焦辨证不但适用于外感热病，亦可广泛应用于内伤杂病的辨证施治[2]。对于肾性水肿，远师认为风寒湿热是致病之标，肺脾肾失调是致病之本，瘀血是致病之关键[3]，风寒之邪常侵袭上焦肺卫，湿热易蕴结中焦脾胃，肝肾属下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，血不利则为水、孙络水溢，则经有留血，二者互为加重。本文从三焦辨证角度探析远方教授对于肾性水肿的治疗经验，以期对临床辨证治疗肾性水肿有所裨益。 　　1上焦辨证 　　上焦者……在胃上口，主纳而不出。包括肺、心包等。上焦如雾，治上焦如羽，非轻不举，多采取轻轻上浮之品解表驱邪。肾性水肿初期，多为外感引发，如急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎、肾病平稳期患者，免疫功能紊乱，突然感受外邪，病位多在肺卫，风寒袭表，侵袭肺卫，肺失通调，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿，常以越婢加术汤加减。若风邪偏胜，风为阳邪，易袭阳位，见颜面浮肿、恶风、自汗等，治以玉屏风散合桂枝汤益气固卫；若表寒偏胜，寒为阴邪，易伤阳气，气不化水，见下肢浮肿、无汗、发热等，治以荆防败毒散加苏叶、桔梗等解表散寒；或宿有饮邪，复感寒邪，外寒引动内饮见肢体浮肿且沉重，恶寒、无汗、咳喘等，治以小青龙汤温肺化饮；若表邪日久不解，入里化热，邪热壅肺，见发热、口渴、咳嗽、小便短黄，大便秘结等，治以麻杏石甘汤清热宣肺；若肺热日久，化火灼伤肺阴，见咽哑、咽痛，尿少黄赤等，治以麻黄连翘赤小豆汤宣肺解毒加金银花、连翘、芦根清热利咽。《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身?缛缓钩龆?解。”上焦肺为水之上源，与大肠为表里，若上焦不宣则下焦大肠济泌失职，膀胱气化不行[4]，二便不利，水液排泄不畅，泛溢肌肤，而成浮肿，可见上焦气机得以宣通，是体内水液正常输布代谢的先决条件，故治疗肾性水肿，有表解表，无表也应注重宣肃肺气，上窍得通，下窍必利。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，肺卫之病逆传则为心包受邪，正如肾性水肿出现水饮犯肺凌心，见心悸气短、喘咳不能平卧，合并胸腹水、心包积液等严重情况时，治以四逆加人参汤温阳化气治其本，合葶苈大枣泻肺汤加桑白皮泻肺利水治其标，平稳时可用苓桂术甘汤扶心阳，助水行。 　　2中焦辨证 　　中焦者……不上不下主腐熟水谷。含脾胃大肠等。中焦如沤，治中焦如衡，非平不安，多采取调整气机升降平衡的药物。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，气血水谷之化生输布均离不开脾之运化、升清，胃之降浊等。肾性水肿中期，水湿之邪常侵袭中焦，宜健脾为主。清代李用粹《证治汇补?水肿》提到“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”[5]若脾气虚衰，见倦怠乏力气短、不思饮食、脘腹胀满等，治以香砂六君子汤加佛手、枳壳等健脾益气，理气化湿。使气行水行，如张景岳说：“凡治肿者必先治水，治水者必先治气。”若脾阳不振，见乏力、纳呆、脘腹胀闷、大便溏或无力、舌淡苔腻，治以实脾饮健脾温阳，利水除湿；若水湿日久化热呈寒热错杂之象，见恶心（呃逆、呕吐）、痞满、舌苔腻微黄等，治以半夏泻心汤补虚泻实，辛开苦降；若脾不升清，胃不降浊，肠道燥热内结呈阳明腑实证，见小便色黄量少、大便干结、舌苔黄燥等治以大承气汤导水湿之邪从肠道而出，泻后多数能使尿量增多；若服激素后出现满月脸、水牛背、皮肤痤疮、精神亢奋者，多为湿热弥漫三焦者，治以三仁汤清利湿热，宣畅气机。 　　3下焦辨证 　　下焦者……主分别清浊，主出而不主纳，以传导也。含肝肾膀胱等。下焦如渎，治下焦如权，非重不沉，多采取