单侧椎弓根钉内固定治疗极外侧型腰椎间盘突出症-中医骨伤科学专业论文.docx

5.FLLDH 治疗 20 5.1 保守治疗 20 5.2 手术治疗 20 5.3 其他治疗方法 21 附 录 25 致 谢 29 PAGE PAGE 10 引 言 1 极外侧型腰椎间盘突出症 极外侧型(又称最外侧型)腰椎间盘突出症(extreme lateral prolapse of lumbar intervertebral disc)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出物压迫了自 同一椎间隙水平发出的神经根。本症最早由 Abdullah 等于 1974 年首次报道，其发生 率各家报告并不一致，大约占腰椎间盘突出症患者总数的 1%～11.7%，平均为 10%左 右。以往对于这一特殊病症的认识不足，故临床上常因漏诊、误诊而导致腰椎手术失 败。【1】随着影像诊断学尤其是 CT 技术的不断发展，对极外侧型腰椎间盘突出症的临 床总结逐年增多，但仍有必要撰文详细介绍，以引起大家重视。 1.1 极外侧型腰椎间盘突出症病因 1.1.1 发病原因 极外侧型腰椎间盘突出症常见于老年患者,可能与小关节的倾斜度有关, 同时和病变节段的 退变程度有关。在退变节段, 发生 FLLDH 的患者小关节倾斜度更大, 由此造成椎间盘生物力学的 失衡改变。孙凤翔等认为旋转负重应力是导致 FLLDH 的主要因素, 认为其发病与长期承受以旋 转负荷为主的应力有关。【2】 发病机制 腰骶神经根一般在相对应椎间孔的内上方从马尾神经发出，于椎管内走行一段距 离后进入神经根管内，然后经相应椎间孔穿出。每个椎间孔的外侧都有一个间隙，称 为极外侧间隙(far lateral space)，该间隙的前方为椎体和椎间盘，约占腰椎横径 的 30%～40%。极外侧间隙的表面有后纵韧带附着，后方有黄韧带，外侧面为横突间 韧带。神经根自椎间孔发出后进入极外侧间隙，并于椎间盘的后方穿过。经解剖学研 究发现，腰椎椎弓根从椎体的发出部位自腰 1～腰 5 逐渐偏向前外侧，同时，横突由 椎弓根的发出部位也逐渐趋向前方。因为腰椎椎弓根自上至下逐渐增粗并逐渐斜向外 侧，椎弓根的宽度亦随之增加。根据以往文献中记载，神经根在椎间盘的后方穿椎间 孔横行。但根据 Fournier 等的观察，神经根在神经根管内的走行实际上是自内上至 外下斜行，几乎达到垂直。相对比而言，第 1～3 腰神经在神经根管内的走行更为垂 直，在椎间孔外的走行则位于椎间盘的后外方;而第 5 腰神经根于神经根管内的走行 为斜行，行程也更长，椎间孔外的走行位置恰好位于 L5～S1 椎间盘的外侧。因此， 当上位腰椎的椎间盘髓核向椎间孔外突出时，距离其后方的神经根较远，不容易造成 神经根压迫；在下腰椎神经根，受压的机会要多得多。而骶骨翼的存在又使 L5～S1 极外侧间隙相应减小，从而增加了腰 5 神经根受压的机会。 根据突出髓核所在位置可将极外侧型腰椎间盘突出症进一步分成两种类型，一种 类型为椎间孔内(intraforaminal)突出型，另一种类型为椎间孔外(extraforaminal) 突出型。【3】由于髓核自纤维环内突出后即向外上方对将发出神经根形成压迫，而神经 根由于椎弓根和(或)椎间孔韧带的限制移动余地很小，很容易受压而引起神经症状。 与临床上最常见的后外侧型椎间盘突出症不同的是，其压迫部位是在上一椎间隙的神 经根出椎间孔处或椎间孔外，即 L3～4 椎间盘突出压迫 L3 神经根，L4～5 和 L5～S1 椎间盘突出分别压迫 L4 和 L5 的神经根。【2】此外，其在各间隙的发生率亦有所不同， 即 L4～5 突出最常见，其次为 L3～4、L5～S1、L2～L3 和 L1～2，其中发生在 L3～4 者相对较高，然而后外侧型椎间盘突出症则绝大多数发生于 L4～5 和 L5～S1。极外 侧型腰椎间盘突出一般不会累及 S 神经根。 1.2 极外侧型腰椎间盘突出症的症状和体征 常见的临床症状是腰痛和下肢放射痛。因为后根神经节常与神经根同时受到卡 压，所以下肢放射痛的程度相当严重。 L1～L3 神经根受累时可能引起大腿前侧的、 髋部及腹股沟区疼痛。少数患者可出现股四头肌的萎缩。 直腿抬高试验可呈阳性。关于直腿抬高试验的阳性率，各家报道不一。Broom 报 道 13 例，其中有 10 例为阳性。Jackson 和 Glah 报道 16 例，直腿抬高试验阳性者占 8 例。Epstein 统计了 170 例极外侧型腰椎间盘突出病例，直腿抬高试验阳性者占 94%。 而在 Abdullah 等治疗的一组 138 例中，直腿抬高试验阴性者占 65%，如果将其余 35% 直腿抬高试验阳性者中合并椎管内椎间盘突出、严重椎管狭窄以及以往手术遗留瘢痕 等影响因素考虑在内，则阴性率竟高达 85%～90%。【16】 Epstein 等