伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理意见.ppt

恶化的识别 半球幕上梗死导致病情恶化的最常见体征是同侧瞳孔功能障碍、不同程度的瞳孔散大以及内收麻痹。此外，还可观察到肢体肌力恶化，逐渐进展至肢体张力障碍。 小脑梗死伴肿胀的恶化已被定义脑干受压伴神经功能恶化的体征，影像学恶化在一项研究中被定义为第四脑室受压和存在脑积水的证据。在大多数情况下，小脑梗死恶化归因于脑干受压，梗阻性脑积水是一种继发性表现。 * 神经外科干预 1 年龄60岁的单侧MCA梗死患者，如果在接受内科治疗后仍然在发病48 h内出现神经功能恶化，给予去骨瓣减压+硬脑膜切开术是有效的。晚期减压手术的效果尚不确定，但强烈推荐考虑该方法(I级推荐；B级证据)。 2尽管去骨瓣减压术的最佳启动因素尚不确定，但采用脑肿胀引起的意识水平下降作为选择标准是合理的(1I a级推荐；C级证据)。 * 神经外科干预 3去骨瓣减压术在60岁以上患者中的治疗效果以及最佳的手术时机尚不确定(Ⅱb级推荐；C级证据)。 4对于小脑梗死患者，若经充分内科治疗仍出现神经功能恶化，应进行枕骨下去骨瓣减压+硬脑膜切开术治疗(I级推荐；B级证据)。 * 去骨瓣减压术的时机尚不确定，但普遍认为手术最好在出现脑干受压的临床体征前进行，而且所有随机试验都明确了骨窗直径≥12 cm。已对与去骨瓣减压术后临床转归相关的技术因素进行过研究。利用大面积补片实现硬脑膜松弛对于降低ICP似乎非常重要。 一项大样本病例系列研究显示，对于梗死体积极大(400 cm3)的年轻患者，如果单纯通过骨和硬脑膜减压不能充分缓解脑干受压，则有可能从颞叶切除术中获益，必要时甚至可再次手术。 * * 目 的 指导如何处理缺血性卒中后脑肿胀患者的最佳管理方案: 1 如何提供最佳的综合性神经科和内科治疗； 2 在患者病情恶化时如何与面临外科干预复杂决策的家属进行良好的沟通。 * 概 述 对于大面积缺血性卒中而言，脑肿胀的出现是最棘手的问题，甚至会危及患者的生命。脑肿胀的发生是由于膜转运功能丧失，引起Na+和水内流进入坏死或缺血的细胞，导致细胞毒性水肿。 严重肿胀会破坏血脑屏障(blood—brain barrier，BBB)，因此可与血管源性水肿共存。 * 概 述 只有大面积脑梗死才会出现临床显著的脑水肿。 其表现形式： 1） 急骤的爆发过程(24～36 h内)； 2） 逐步进展的过程(超过数天)； 3） 起病即恶化随后进入平台和缓解期(约1周)。 目前尚无可靠的方法来预测脑肿胀过程。 * 概 述 去骨瓣减压术可用于减轻肿胀半球对丘脑、脑干以及皮质投射系统的占位效应，后者主要表现为觉醒水平的降低。 在美国的医院内，去骨瓣减压术在治疗半球缺血性卒中后脑水肿中的应用显著增加…。 * 概 述 处理伴脑肿胀缺血性卒中存在的问题： 1）关键预警性神经系统体征的识别； 2）改变神经影像学模式的综合性评估； 3）临床显著脑肿胀的预防： 4）通过药物治疗减轻脑水肿的选择； 5）去骨瓣减压术的患者选择以及衡量术后病残程度的方法。 * 流行病学 1996年提出的恶性大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)梗死这一术语最初被定义为在发病48 h内CT扫描显示整个MCA区域出现梗死，伴或不伴其他血管供血区梗死。 也可称为(半球性)恶性MCA梗死。 * 流行病学 (半球性)恶性MCA梗死 患病率为缺血性卒中住院患者的2～8％，占MCA缺血性卒中的10～15％，占MCA闭塞所致缺血性卒中的18～31％。 患者随后发生神经功能恶化和死亡的风险很高，达40％～80％。 * 流行病学 研究显示，约20％的小脑梗死患者会出现神经功能恶化并影像学明显占位效应。 * 流行病学 所有缺血性卒中患者中有0.3％适合行去骨瓣减压术。 据估计，去骨瓣减压术治疗恶性MCA梗死的比例已从1999年至2000年期间所有缺血性卒中住院患者的0.04％增至2007年至2008年期间的0.14％。 * 定义及临床表现 此管理意见的目标人群： 具有高危风险或最终因缺血后脑肿胀引发神经功能恶化的患者。 * 定义及临床表现 1 半球性卒中（颈内和大脑中动脉梗死） 颈内动脉和大脑中动脉梗死为梗死伴脑肿胀的常见因素。 其它血管供血区梗死、Willis环不完整、以及软脑膜侧枝供血不足等也是发生脑肿胀的危险因素。 * 定义及临床表现 1 半球性卒中 临床特征无特异性：偏瘫、混合性或运动性失语、严重构音障碍、忽视、凝视偏斜和视野缺损、瞳孔异常。早期出现Homer综合征可能提示急性ICA闭塞或夹层分离。 评分：NIHSS，优势半球梗死通常20分，非优势半球梗死通常15分，评分是卒中严重程度和梗死体积的反映，而非组织肿胀的一种标记物。 *