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高血压脑出血外科治疗总结 　　[摘 要] 高血压脑出血（HCH）主要是由脑内动静脉或毛细血管出现破裂而引发的自发性脑血管病，具有一般高血压特征，因此被称为高血压脑出血。HCH具有极高病死率与致残率，保守治疗方式较单一，手术治疗术式选择较多，手术适应症、时机是救治HCH的成功关键。本文对HCH近期外科治疗进行综述。 　　[关键词] 高血压脑出血；外科治疗；CT定位 　　中图分类号：R713 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）03-016-03 　　1 高血压脑出血的发病机制 　　高血压脑出血的主要是因为长期高血压所致[1]。长期高血压能够引发小动脉壁脂质逐渐呈透明并变形，从而出现血管内膜脂质与蛋白质沉着，该病一旦发病，可于短时间内累及全身，特别以脑部血管影响最甚[2-4]。因小动脉壁病变，动脉壁强度逐渐下降，高血压长期作用效果下，脑底部穿支动脉有很大几率出现血管壁换坏死、扩张或者呈现小栗粒状动脉瘤[5-6]。脑底部的穿支动脉直接与颅底的大动脉相连，承受的血压远远高于其他部位的同等直径大小动脉，在受到一定程度血压冲击时，很容易因为压力过大而导致破裂出血[7]。 　　2 高血压脑出血的治疗现状 　　高血压脑出血致残率及死亡率较高。随着CT问世，对患者的血肿部位可进行精准定位[8]。到了20世纪末，除传统的大骨瓣开颅血肿清除术外，还出现了内镜血肿清除术、立体定向血肿穿刺术及小骨窗血肿清除术等。随着器械不断改进，脑血肿微创清除术也取得了较大的突破 [9-10]。根据患者实际病况、出血量、出血部位、意识状态等多方面进行评定[11]，为患者制订个体化治疗方案。 　　3 高血压脑出血手术适应征与时机选择 　　3.1 手术适应征 　　脑出血患者术前的出血量、出血部位、发病时间、意识状态以及并发症都是进行外科手术时必须考虑的问题，对于出血量较小、神经功能损伤较轻、神智清楚的患者进行内科保守治疗即可，若采用手术治疗可能会加重患者创伤，最终影响患者神经功能恢复；对于血肿量幕上30mL、幕下10mL[12]，出现失语或偏瘫，轻度意识障碍患者可先采用内科方法进行保守治疗，并做好随时进行手术准备，治疗期间对患者进行头颅CT复查，若患者血肿量有增大或出现意识障碍加重倾向，则立刻手术治疗；对于血肿量巨大、呼吸不规则、瞳孔散大、深度昏迷的患者不论是采用内科保守治疗或是手术治疗均可获得较大的帮助，且预后不良，该类患者不存在手术指征。 　　手术适应征：①患者年龄在70岁以下；②血肿量幕上30mL、幕下10mL以上；③血肿占位效应加剧；④中线移位明显；⑤行内科治疗后病情呈进行性加重；⑥意识状态处于昏迷与浅昏迷之间患者；⑦GCS评分在6分及以上患者[13-14]。 　　3.2 手术时机选择 　　采用手术治疗脑血肿的主要目的是将血肿清除以降低患者的颅内压，令受到压迫的神经元得以恢复，同时预防出血对患者造成的一系列生理病理变化，改变恶性循环的状态。高血压脑出血患者多在发病的24h内出现死亡，而死于发病1周内的患者约72.8%～92.5%[15]。现阶段认为对于高血压脑出血患者早期手术治疗在血肿发生后6h，有利于患者预后。超早期进行手术治疗虽然能将血肿及时清除，降低血肿对脑组织与神经的压迫，但患者出现二次出血的可能性较大。研究指出[16]，患者病发6h内进行手术治疗的再出血几率为27.38%，6～24h行手术治疗的再出血几率为12.65%，24h内行手术治疗的再出血几率为12.24%，后两者无显著差异。由此可见，在患者术后6～24h行手术治疗属于最理想的手术时机，不仅能降低手术造成的二次出血率，同时手术效果良好。但我国学者黄旅黔等[17]对186例重症高血压脑出血病人进行超早期手术治疗，186例病人最早就诊时间为30min，最迟为4h20min，在经过CT扫描检查后均根据不同病情选择相应手术，获得56例病人痊愈，48例病人良好，良好率55.9%的治疗效果，其研究结论认为：HCH除开基础病理变化外，血肿分解产物也会存在一定的损害作用，致使周围组织受到进一步损害，12h后几个层之间则会出现融合，形成片。由此可见，血肿形成后6h内是对血肿周围脑组织损害程度最小的，此时进行手术与术后病人脑部神经功能恢复、术后预后都有极为重要作用。 　　4 高血压脑出血的手术治疗 　　4.1 常规开颅手术 　　早期治疗HCH的手术为开颅手术，其优点在于能够直视操作，对于血肿清除能够较大限度进行，同时还可以去除骨瓣进行充分减压，能有效缓解血肿对脑组织的压迫作用，降低颅压，保证病人生存率。该方法缺点为患者需要在全麻下进行手术，且手术复杂，时间长，创伤大，出血量大，病人在手术后水肿反应严重，并发症多，致残率与致死率高。张志强 　　等[18]对85例高