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高血压脑出血术后再出血22例剖析 　　 　　 　　【摘要】　目的　探讨高血压脑出血手术后再次出血的原因及其防治措施。方法　回顾性分析22例高血压脑出血术后再出血病例的临床资料。结果　176例高血压脑出血患者手术后再出血者22例，再出血与手术时机掌握、手术操作过程、术后血压控制、合理用药等因素有关。结论　提高对高血压脑出血术后再出血的认识，积极有效预防，减少术后再出血发生，有利于改善患者预后，提高生存生活质量。 　　【关键词】　高血压脑出血；术后出血；并发症 　　 　　手术后再次出血是高血压脑出血术后最为凶险的并发症之一，也是术后死亡的主要原因之一。为探讨高血压脑出血术后再出血的相关因素和防治措施，现就我院2006年1月至2010年12月手术治疗的176例高血压性脑出血患者中的22例术后再出血病例资料进行临床分析。 　　1　资料与方法 　　11　一般资料 　　我院2006年1月至2010年12月176高血压脑出血手术后再次出血 22 例(其中去骨瓣 104 例再出血 7 例，微创手术72例再出血 15 例)，男14例，女 8例，年龄 42～79 岁，平均 55岁。 　　12　临床资料　22 例中有 16 例发生于术后48 h内， 5 例发生于术后48～72 h，1 例术后再出血时间大于术后72 h。再出血时多数患者表现为意识障碍加深，GCS评分3～5分7例，5～8分10例，8分5例；一侧瞳孔散大 7 例，双侧瞳孔散大 5 例。 　　13　影像学资料　22例再出血患者复查CT见，出血部位在基底节 14例、脑叶5例、小脑 2 例、脑干1例。血肿量约在30~120 ml之间。其中15例不同程度存在中线结构移位，脑室系统受压。 　　14　治疗 　　首次手术方法采用微创手术或血肿清除并去骨瓣减压。22例再出血患者中：15 例再次行开颅手术，再次手术指征与高血压脑出血手术指征相同，术中尽量向中颅窝底扩大骨窗，彻底清除血肿，扩大去骨瓣减压；另7 例无明确手术指征者给予保守治疗，经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗，尿激酶 2～5万U／次，夹闭 2 h 后开放开，12~24 h 后可重复1次。 　　2　结果 　　经治疗后恢复良好者 6 例，其中5例随访 2 年，生活均能自理。重残 8例、植物生存 3 例。死亡 5 例，死亡原因：4例因再出血量较大发生脑疝致中枢呼吸循环衰竭死亡， 1 例死于严重肺感染合并肾功能衰竭。 　　3　讨论 　　高血压脑出血系神经外科常见、高发疾病之一，其致残率及病死率较高，严重威胁着人们的生命健康。继发出血或再出血是高血压脑出血术后严重的并发症之一，其发生率各家报道不一(约875%~2325%)［1，2］，本组手术176例，术后再出血22例，发生率125%。其发生机制十分复杂，一旦发生病死率明显升高［3，4］。高血压脑出血术后再出血的原因，主要可分为以下几个方面。 　　31　手术相关因素 　　术中止血不彻底是造成术后再出血最常见的原因。术前由于血肿量大，占位效应明显，颅内压高；血肿周围小动脉痉挛，而达到暂时止血的作用，术后颅内压降低，脑血管内外压力差增大；在血肿清除之后，致血管痉挛的化学物质消失，脑血管痉挛减轻，小动脉再出血。特别容易发生在微创伤手术时［5］。本组微创手术后再出血15例(72例， 208％)；明显高于血肿清除去骨瓣减压术后再出血(104例，67％)。其次术后出现再出血与手术时机把握也有关，手术过早，出血尚未停止；手术过晚，则继发损伤加重。脑出血一般在发病20~30 min后颅内血肿形成，约15 h后出血逐渐停止，6 h左右出现脑水肿，24 h后血肿周围的脑组织即可发生不可逆的继发性损伤。因此选择合理的手术时机及手术方式对减少术后再出血至关重要。有研究指出，脑出血后血肿周围脑组织水肿与缺血所致继发性损害的严重性远远超出出血本身的原发损伤。缺血区脑组织变性、坏死将导致所在区域神经功能不可逆转性损害，同时血肿水解过程中释放出的多种有害物质致使脑血管痉挛加重，而致使回流受阻，进一步加重脑水肿。故早期手术的目的主要是解除占位效应，降低颅内压，减轻继发性脑损伤，保护脑组织功能［6］。同时也有大量研究结果表明，过早手术治疗也可能增加再出血风险。若无脑疝表现，可尽量在出血后3~6 h行手术治疗，可有效降低术后再出血发生率。但对头颅CT显示出血量多、中线结构移位明显、术前已有明确脑疝表现、病情进行性恶化的患者，应采用血肿清除大骨瓣减压术(必要时双侧平衡去骨瓣减压)，以保证减压充分，止血确切。而对于术前病情平稳、意识障碍轻、没有脑疝表现、以神经功能障碍为主者，则多采用微创血肿清除术。理论上讲开颅手术在直视下操作,便于止血;但同时开颅手术血肿清除