河北病原微生物室及活动备案表.DOCVIP

PAGE PAGE 1 附件 备案登记编号： 河北省病原微生物实验室及实验活动 备 案 表 实验室设立单位名称（盖章）： 组织机构代码： 上级主管部门: 法人代表（签字）: 地址: 邮政编码： 联系人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 填 表 须 知 1.本表适用于河北省病原微生物实验室及实验活动的备案。 2.填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。 3.填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。 4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。 5.实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在市级卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。 6.本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。 7.备案登记编号由批准单位编写。 实验室信息汇总表 序号 实验室名称 检测项目* 生物安全级别 检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注：肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验） 实 验 室 基 本 信 息 名 称 　 地 址 　 所在区域 　 联系人 　 联系电话 　 传真 　 电子信箱 　 　　 始建时间 　 占地面积 　 实验室所属机构名称 （可不具备法人资格） 　 实验室用途 □研究 □教学 □临床 □疾控 □检疫检验 □生产 □其他(请注明)_________________ 实验室生物安全级别与数量1 BSL-1 ___个 BSL-2 _ __个 实验室 设施特点 固定 __个 离开固定设施的现场 __个 临时 __个 可移动 __个 实验室人员 工作人员__ ___名，其中技术人员___ _名　 实验室负责人 姓名 　 职务 　 职称 　 学历 　 专业领域 　 联系电话 　 生物安全及防护设备2 名称 数量 生产厂家 规格型号 检定/校准周期 购置 日期 设备 状态 PAGE PAGE 9 实 验 活 动 基 本 情 况 一 检测 项目3 病原微生物名称4 危害程度 分类5 实验活动类型及级别6 实验室 级别7 生物安全柜类型8 工作 性质9 备注 微生物培养 动物感染实验 未经培养的感染 材料的操作/样本检测 灭活材料的操作 无感染性材料的操作 微生物 检验 免疫学 检验 分子生物学 检验  检测项目 项目名称10 样本类型11 检验方式12 个人防护方式13 生物安全柜类型 备注 实 验 活 动 基 本 情 况 二 生物化学 检验 临床检验 实 验 室 声 明 本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒，本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。 实验室负责人（签字）： 年 月 日 填表说明： 1.实验室生物安全级别：请参照生物安全一级（BSL－1）和生物安全二级（BSL－2）实验室基本要求界定实验室生物安全级别。 2.生物安全及防护设备：包括生物安全柜、压力蒸汽灭菌器等。 3.检测项目：包括微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验等五类。其中： a)微生物检验、免疫学检验和分子生物学检验：是指针对特定的能够使人致病的病原微生物所进行的检验项目，适用于从事微生物、免疫学和分子生物学检验的临床、教学和研究实验室。 b)生物化学检验和临床检验：指针对人体血液、体液中生化和临床所需指标检测，而非对某种特定病原微生物进行