龙恩武-药历书写与点评.pptVIP

药历的书写与点评 龙恩武 四川省人民医院药剂科 二、国内外药历的现状 1、国外药历的情况 （1） SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会ASHP对药历记录的规定） S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分析与评价；P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议 病历式药历： 一般资料 既往用药史 现用药史 建议药物治疗计划 药程录 出院小结 统计分析项目 一般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。 既往用药史 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析。 现用药史