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医养结合机构老年基本健康信息量表.PDFVIP

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  • 2018-11-30 发布于天津
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医养结合机构老年基本健康信息量表.PDF

    附件医养结合机构老年基本健康信息量表规范性附录表老年人能力评估基本信息表评估基本信息表评估编号评估日期年月日接受服务前初评接受服务后的常规评估评估原因状况发生变化后的即时评估因评估结果有疑问进行的复评被评估者基本信息姓名性别男女出生日期年月日身份证号社保卡号民族汉族少数民族文化程度文盲及半文盲小学初中高中技校中专大学专科及以上不祥宗教信仰无有婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况独居与配偶伴侣居住与子女居住与父母居住与兄居住状况弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构医疗费用支付城

    附件2 医养结合机构老年基本健康信息量表 规范性附录 表 A.1 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 □□□□□□□□ A.1.2 评估日期 □□□□年 □□月 □□日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 A.1.3 评估原因 3 状况发生变化后的即时评估 4

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