骨科病历书写医学幻灯片课件.pptVIP

骨科病历书写 概 述 定义： 病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 1.住院期间的病历 包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 2.门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 严肃认真、客观如实 系统完整、条理清楚 语言规范、描述准确 字迹清晰、切记涂改 完整病历的格式（一）—住院病历 （一）一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯